引起胃手术后残胃无力症相关因素的病例对照研究
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[摘要] 目的：探讨引起胃手术后残胃无力症的相关因素及预防对策。方法：残胃无力症患者45例作为观察组，按照1∶1比例选择45例同期胃手术后未发生残胃无力症的患者作为对照组。对可能影响因素进行先进行单因素分析，再进行Logistic回归分析。结果：单因素分析影响残胃无力症因素12个，Logistic回归分析结果显示合并幽门梗阻、B-Ⅱ式、手术时间长、存在心理因素是残胃无力症的独立危险因素。结论：残胃无力症的发生与多种因素有关，应积极处理幽门梗阻、尽量采取B-Ⅰ式手术方式、同时缩短手术时间、加强心理支持等预防和减少残胃无力症的发生。
[关键词] 残胃无力症；危险因素；病例对照研究
[中图分类号] R619+.9[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2011)07(b)-049-02
胃无力症又名功能性排空延迟综合征、胃排空障碍、胃瘫、胃麻痹等[1]，是胃大部切除术后的一种常见并发症，常影响患者的生存质量，其发生与多种因素有关。本文对胃手术后残胃无力症相关因素进行病例对照研究，并探讨预防对策，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
1995年9月～2010年7月我院诊治胃手术后残胃无力症患者45例，其中男20例，女25例；年龄32～68岁，平均(43.54±12.78)岁；原发疾病为胃癌34例、胃溃疡并穿孔出血6例、十二指肠溃疡穿孔5例。术后6～15 d出现上腹饱胀、腹痛和恶心、呕吐，胃管引出大量胃潴留液，26例胃镜显示胃无明显蠕动，残胃内有大量潴留液，吻合口充血水肿，胃镜尚可通过胃肠吻合口；19例胃肠造影显示胃无张力、扩大、蠕动缺如，残胃内有大量潴留液。
1.2 诊断标准[2]
手术后胃肠减压去除后，进食出现腹胀、反酸、恶心、呕吐大量胃内容物需要再次胃肠减压，或术后留置胃管超过10 d，且每日引流量大于800 ml，夹闭胃管后出现腹胀、恶心、呃逆等；经影像学或胃镜检查排除机械性梗阻者；未应用影响平滑肌收缩的药物(如吗啡、阿托品等)；无明显水、电解质紊乱，酸碱平衡失调；无引起胃排空障碍的基础疾病如糖尿病等。
1.3 方法
残胃无力症患者45例作为观察组，按照1∶1比例选择45例同期胃手术后未发生残胃无力症的患者作为对照组，选择方法是将胃手术患者按住院顺序排列，选择残胃无力症顺位的下一位为对照病例，比较两组患者的性别、年龄、原发疾病性质、术前幽门梗阻、心理因素(紧张、恐惧、悲观等)、血红蛋白水平、血清白蛋白、急诊手术、胃-肠重建方式、手术时间、术中出血量、术后开始肠内营养时间等差异。
1.4 统计学处理
采取SPSS13.0统计软件，计量资料以(x±s)表示，应用t检验，计数资料应用χ2检验，然后进行多因素Logistic回归分析。
2 结果
单因素分析影响残胃无力症因素共12个，包括女性、年龄大、原发疾病性质恶性、术前合并幽门梗阻、存在心理因素、血红蛋白水平低、血清白蛋白低、急诊手术、B-Ⅱ式、手术时间长、术中出血量多、术后开始行肠内营养的时间早(P<0.05)，见表1。将单因素分析结果中有统计学意义的12个因素进行多因素分析，结果显示合并幽门梗阻、B-Ⅱ式、手术时间长、存在心理因素是残胃无力症的独立危险因素(P<0.05)。见表2。
表2引起残胃无力症多因素分析
3 讨论
手术后残胃无力症的发生率为5.3%～10.2%[3，4]，本病发病机制尚未明确，可能为迷走神经损伤直接影响术后胃张力的恢复；手术创伤可通过多途径激活抑制性交感神经反射系统，激活交感神经；吻合口水肿：早期吻合口水肿使吻合口相对狭小，阻碍了残胃内食物按重力方向经吻合口流入输出袢。虽然其发病机制不十分清楚，但是多种因素可以诱发或者加重胃无力症[5]。本文应用Logistic多元回归对照研究方法克服了单因素分析的片面性，提示存在幽门梗阻、B-Ⅱ式、手术时间长、合并心理因素是引起残胃无力症的因素。
术前幽门梗阻的存在是导致残胃无力症发生的最危险因素，其Odds 值为3.29；合并幽门梗阻时，由于梗阻近端的胃扩张，导致胃张力降低，甚至引起胃蠕动疲劳；由于黏膜水肿可引起吻合口组织不对称，功能不协调；梗阻存在常引起营养不良，易加重吻合口水肿。因此，手术前应通过禁食、胃肠减压，避免胃过度紧张；应用高渗盐水、硫酸镁胃管注入以减轻胃黏膜水肿；纠正低蛋白血症，术后供给适量血浆、白蛋白等。
胃解剖结构及胃内环境的改变对胃瘫的发生亦有影响，本文B-Ⅱ式吻合发生残胃无力症是B-Ⅰ式的3.03倍(Odds =3.03)，可能与胃空肠吻合口和空肠的位置有关，B-Ⅱ式术后胆汁反流加重了吻合口和残胃黏膜炎症和水肿，又因B-Ⅱ术后食物不通过十二指肠，胃泌素分泌减少，空肠蠕动减弱，残胃与空肠顺应性蠕动在术后短时间内难以完全协调[6]。因此，胃肠道重建过程应尽量符合生理解剖状态，良性疾病在条件允许的情况下尽量采取B-Ⅰ式胃肠吻合。
手术时间长者发生胃无力症是手术时间短者的2.87倍(Odds=2.87)。手术时间长多由于切除范围广、进行复杂的血管切除重建、广泛区域淋巴结和腹膜后组织廓清等因素，导致内脏暴露、牵拉，造成腹腔神经损伤，造成胃、十二指肠动力受到抑制，同时残胃组织挫伤严重，吻合口水肿，残胃及吻合口炎症严重或输出袢痉挛水肿。另外术麻醉时间的延长及麻醉药物的直接抑制作用，均可导致残胃无力症的发生。因此，对可能使手术时间延长者，充分完善术前准备，提高手术医生水平以尽量缩短手术时间。
患者对手术及预后顾虑重重，精神处于高度紧张状态，或者术后精神受到外来刺激，以致植物神经功能紊乱，胃肠道反射性抑制延长，残胃呈无张力状态而排空障碍[7]。加强心理治疗，耐心向患者做好解释工作，通过心理暗示和鼓励使患者术前对手术充满信心，消除患者的心理紧张因素和恐惧感，使处于抑制状态的迷走神经得到缓解，减弱或消除神经对胃蠕动的抑制作用，从而达到预防的目的。
[参考文献]
[1]张应枚.胃大部切除术后残胃无张力症的诊治体会[J].中国现代医生,2009,47(18):90-92.
[2]秦新裕,刘凤林.术后胃瘫综合征的发病机制和治疗[J].诊断学理论与实践,2006,5(1):13-15 ......
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