一期前后路联合手术治疗胸腰椎结核并瘫痪(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月～2008年12月我科对23例胸、腰椎结核伴瘫痪患者行一期后路内固定并后外侧融合、前路病灶清除、植骨融合术治疗。其中，男13例，女10例，年龄9～56岁，平均32.4岁。所有患者术前均存在中等程度到严重的局部疼痛，VAS评分平均为7.4分。根据Frankel分级[4]：5例患者B级，7例C级，11例D级。4例患者伴有括约肌功能障碍，9例有不同程度的神经根刺激症状。血沉34～105 mm/h，平均58 mm/h。
1.2 影像学表现
所有患者均行X线片、CT及MRI等检查明确诊断。影像学表现有椎体严重破坏、塌陷、椎间隙变窄、椎旁或腰大肌寒性脓肿形成，脊柱后凸畸形及脊髓受压。累及节段包括胸椎14例，胸腰段3例，腰椎6例。根据BMRC(british medical research council)的建议[5]测量后凸角，后凸成角畸形平均为44.3°，其中胸椎为45.4°，胸腰段为47.6°，腰椎为23.8°。23例患者均排除活动性肺结核。
1.3 治疗方法
术前应用四联(HREZ方案：异烟肼300 mg/d、利福平450 mg/d、乙胺丁醇500 mg/d和吡嗪酰胺1500 mg/d)抗结核药物2周，待血沉降至≤50 mm/h，全身情况调整至血红蛋白>10 g后进行手术治疗。如术前经2周抗痨治疗血沉仍不达标可考虑让患者继续抗痨2～4周直至血沉恢复至≤50 mm/h后手术。
1.4 手术方法
所有患者均行一期后路内固定矫形、后外侧同种异体骨植骨融合、前路病灶切除减压、植骨融合术。
首先采取俯卧位，后正中切口向两侧骨膜下剥离显露棘突、椎板。显露结核病灶上下相邻正常椎体的椎板及椎弓根。按椎弓根钉棒系统内固定基本方法在结核病灶上下相邻正常椎体置入椎弓根螺钉，安置金属棒时，应用压缩力量首先使小关节和椎板间隙闭合，后柱缩短，然后以小关节为支点，使前柱延长，恢复塌陷椎体高度的同时矫正后凸畸形。打磨椎板表面的骨皮质后，放置同种异体松质骨条。然后改体位为侧卧位，经胸膜外或腹膜后入路到达病灶前方，彻底清除坏死的椎间盘、死骨、脓腔和炎性肉芽组织，如椎体破坏严重或伴有神经功能损害，则用骨刀切除破坏的椎体，显露椎管、硬膜囊减压。然后测量椎体间骨缺损的长度，行支撑植骨。
1.5 术后处理和随访
术后预防性抗炎治疗3～5 d，并按3HREZ/9HRE方案继续化疗；卧床6～8周，并进行四肢及腰背肌锻炼，之后在外支具固定保护下负重站立训练。佩戴支具6个月，定期复查神经功能、平片、CT或MRI，每月监测血常规、肝肾功能、血沉等。融合的判定标准为1年以上的随访无明显角度丢失，融合部位没有异常活动，内固定无松动断裂，植骨块无吸收，植骨床位置出现骨小梁的联结或骨桥。
2 结果
所有患者随访12～60个月，平均27个月，平均手术时间285 min(240～360 min)，术中平均出血950 ml(600～1 500 ml)。术后伤口全部一期愈合，后凸畸形均明显改善，平均后凸角为17.0°，其中胸椎为21.8°，胸腰段为15.2°，腰椎为-5.4°，末次随访平均丢失3.4°，其中胸椎丢失2.5°，胸腰段丢失4.3°，腰椎丢失2.8°。术后3～6周起血沉逐渐下降，3～6个月内恢复至正常水平。患者平均Frankel分级上升1.1级，如表1所示，术前Frankel B级5例，恢复到C级2例、D级3例；术前C级7例，恢复到D级3例、E级3例，1例无明显恢复；术前D级11例，恢复到E级9例，2例无明显恢复。神经根刺激症状全部得到缓解。无围手术期并发症及随访期并发症发生。所有患者末次随访时均获得了良好的骨性融合，无结核复发的病例。
表123例患者手术前及末次随访时Frankel分级情况(例)
3 典型病例
(1)某患者，女，9岁，T7、T8椎体结核术前侧位X线片和MRI片见图1。
A BC DE
图1A、B：矢状面MRI T2像示脊髓受压；C、D：术后正侧位X线片示后凸角度矫正；E：CT示骨性融合良好
(2)某患者，男，39岁，T12、L1椎体结核治疗前后MRI及CT影像见图2。
ABC D
图2A、B：胸腰段严重后凸，脊髓受压明显；C、D：正侧位X线片示后凸角度矫正，骨性融合良好
4 讨论
4.1 一期前后路联合手术的适应证
近年来脊柱结核的治疗发展迅速，特别是手术治疗取得了较大的进步，明显缩短了病程，降低了畸形发生率和死亡率，有效促进了结核病变的愈合；但抗结核化疗仍然是治疗结核和防止复发最重要的措施[6]，相当一部分患者能够通过药物化疗而治愈[7-9]，仅仅在某些情况下才需要外科手术的干预，手术治疗是整个治疗过程中某一阶段的辅助手段，所以严格把握脊柱结核的手术指征至关重要。
脊柱结核手术治疗的目的是彻底清除病灶，充分神经减压，矫正侧/后凸畸形，重建脊柱稳定性。传统脊柱结核手术指征包括：①有较大的寒性脓肿、流注脓肿者；②病灶内有较大的死骨和空洞者；③窦道经久不愈者；④神经功能障碍者；⑤脊柱明显不稳者；⑥脊柱严重或进行性后凸畸形者。目前有些学者认为脊柱结核手术治疗的绝对指征[10]：①脊髓受压、神经功能障碍；②脊柱的稳定性破坏；③脊柱严重或进行性后凸畸形。而脓肿、死骨、窦道形成则是脊柱结核的相对手术指征，需要结合病变破坏程度、部位、患者年龄等综合考虑治疗方案。笔者认为，胸、腰椎结核伴有神经功能损害、脊柱不稳、椎旁巨大脓肿和诊断不明确的患者，尤其是后凸畸形伴脊髓受压引起神经症状、非手术治疗无效以及前路手术内固定失败需翻修者均适合采用一期前后路联合手术的方式。
本组23例胸、腰椎结核患者，均伴有不同程度的后凸畸形，术前后凸成角畸形平均为44.3°，其中胸椎为45.4°，胸腰段为47.6°，腰椎为23.8°；并伴有神经功能障碍，Frankel分级有5例患者B级，7例C级，11例D级。4例患者伴有括约肌功能障碍，9例有不同程度的神经根刺激症状。综合以上条件，采用一期前后路联合手术的方式是合适的，且术后临床疗效良好，后凸畸形均明显改善，平均Frankel分级上升1.1级，神经根刺激症状全部得到缓解 ......
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