ICU中泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者预后危险因素分析(1)
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[摘要] 目的：分析ICU中泛耐药鲍曼不动杆菌(PDR-Ab)感染患者死亡的危险因素。方法：总结2010年3月～2011年1月感染PDR-Ab的32例患者的临床资料，单因素采用t检验和Fisher确切概率法，多因素采用Logistic回归对死亡因素进行分析。结果：32例PDR-Ab感染的患者死亡率为50%，APACHEⅡ评分、ICU治疗时间、有创机械通气时间、脏器衰竭数目≥2为死亡危险因素，APACHEⅡ评分和有创机械通气时间是死亡的独立危险因素。结论：对于PDR-Ab感染患者，基础疾病的严重程度是其预后的主要影响因素。
[关键词] 泛耐药鲍曼不动杆菌；预后；危险因素；分析
[中图分类号] R37[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2011)07(b)-189-03
鲍曼不动杆菌在自然界广泛存在，为条件致病菌，自然感染的概率很低，主要感染低抵抗力个体，可引起住院患者医院获得性感染。据2003年美国院内感染监测(NNIS)[1]资料显示，鲍曼不动杆菌在院内感染占第4位，在非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌。近年来随着抗生素的广泛应用，其耐药情况极为严峻，出现了对目前常规检测的抗菌药物全耐药的菌株，称之为泛耐药的鲍曼不动杆菌(pandrug-resistant acinetobacter baumannii，PDR-Ab)。加重症医学科(intensive care unit，ICU)患者具有病情复杂、营养状况较差、免疫功能相对低下的特点，易感染PDR-Ab，从而使治疗难度加大，影响预后。为探讨PDR-Ab感染的危重病患者死亡的危险因素，以提高治疗水平，本文对本院重症医学科(ICU)2010年3月～2011年1月感染PDR-Ab的患者的病情特点和预后进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院重症医学科(ICU)2010年3月～2011年1月感染PDR-Ab的患者共32例，及在此期间检出的PDR-Ab菌株54株。
入选标准：① PDR-Ab定义为对常用的抗假单胞菌属的青霉素类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、氯霉素和利福平均耐药的菌株(中介菌株划为耐药)。②入选病例及标本均符合卫生部于2001年下发的《医院感染诊断标准》，并剔除重复株。
1.2 方法
搜集以下临床资料，①标本来源。②患者一般情况：年龄、性别、ICU治疗时间、机械通气时间。③基础疾病及合并症。④病情评估：APACHE Ⅱ评分。⑤器官衰竭情况。⑥预后：存活、死亡。
1.3 统计学处理
使用SPSS 13.0软件对数据进行统计学描述分析，数据以均数±标准差(x±s)表示。单因素分析：计数资料比较采用t检验；计量资料比较采用Fisher确切概率法。多因素分析：将单因素分析中有显著性差异的变量纳入Logistic回归分析，计算比值比(OR值)和95%的可信区间(95% CI)。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料比较
共检出PDR-Ab菌株54株，来源及构成比：痰30例(55.6%)、支气管肺泡灌洗液(BALF)16例(31.7%)、胸腔积液3例(5.6%)、导管尖2例(3.7%)、血液1例(1.9%)、尿液1例(1.9%)、切口分泌物1例(1.9%)，见表1。
表1 检出PDR-Ab标本的来源
32例PDR-Ab感染患者中，年龄28~83岁，平均(68.5±13.9)岁，男23例(71.9%)，女性9例(28.1%)。ICU治疗时间3～128 d，平均(27.7±29.6) d，有创机械通气时间0～128 d，平均(23.8±29.2) d。基础病及合并症：重症肺炎17例(53.1%)，AECOPD 15例(46.9%)，真菌感染6例(18.8%)，感染性休克5例(15.6%)，肺癌2例(6.3%)，弥漫性肺间质病变2例(6.3%)，多软骨炎合并感染1例(3.1%)，脓胸1例(3.1%)，ARDS 2例(6.2%)。APACHE Ⅱ评分7~41分，平均(17.6±6.9)分，平均器官衰竭数目衰竭器官数目(1.16±0.95)个，死亡16例(50%)，见表2。
2.2 单因素分析
共21个因素进入分析，死亡组与存活组相比在APACHEⅡ评分、ICU治疗时间、有创机械通气时间、脏器衰竭数目≥2等4个危险因素方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3 多因素分析
将上述APACHEⅡ评分，ICU治疗时间，有创机械通气时间、脏器衰竭数目≥2等4个因素进行Logistic回归分析筛选危险因素，发现APACHEⅡ评分(P=0.042，OR值为4.17，95% CI为1.01～7.35)，及有创机械通气时间(P=0.049，OR值为1.12，95%CI为0.96～1.31)为PDR-Ab感染患者死亡的独立危险因素，见表3。
3 讨论
自1998年5月在台湾国立大学医院发现首例对常用抗生素几乎全耐药的PDR-Ab菌株后，就持续在医院中存在，给临床抗菌治疗带来极大困难。鲍曼不动杆菌具有生存能力强，对营养无特殊要求，以及抵抗能力强，可以在干燥的机体表面存活25 d等特点[2-3]。是医护人员皮肤最常见的革兰阴性杆菌，而在住院患者中定植率高达75%[4]。又因为被感染者多为住院或机体抵抗力明显降低者，所以极易播散并引起院内感染。ICU患者由于病情危重、免疫功能低下、大量抗菌药物应用和多种侵袭性操作，与普通住院患者相比，发生PDR-Ab感染机会更多，病死率也更高。因此研究PDR-Ab感染患者的死亡危险因素，对降低该类患者的死亡率有重要意义。
本研究显示54株菌株中47株来自于下呼吸道(痰30株，BALF 17株)，占87.0%，说明肺部为PDR-Ab感染最常见部位，这与文献报道一致[1]。死亡组与存活组相比在APACHEⅡ评分、ICU治疗时间、有创机械通气时间、脏器衰竭数目≥2等4个变量差异有统计学意义。其中APACHEⅡ评分、有创机械通气时间为影响患者预后的独立危险因素。其他例如感染性休克、肺癌、弥漫性肺间质病、ARDS等基础病或并发症在单因素分析中未发现两组间有统计学差异 ......
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