正规维持疗法预防消化性溃疡穿孔术后复发的疗效观察(2)
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胃十二指肠溃疡(消化性溃疡)在临床上属于一种常见病、慢性病，我国是该病的高发地区，是由于多种因素引起的胃十二指肠黏膜层和肌层的缺损。尽管有许多文献报道各种联合治疗方案对其术后有良好的疗效，但如何降低胃十二指肠溃疡穿孔合并幽门狭窄术后的复发率一直是困扰着外科医师、临床药师的主要问题之一。奥美拉唑是目前疗效确切且在国内被广泛应用治疗消化性溃疡的药物，该药物能迅速降低胃内平均酸度，短期内使溃疡愈合。也有研究表明短期应用奥美拉唑用药后，溃疡复发较早[1]。本研究针对上述情况，采用联合、正规维持用药的方式，以期达到既能短期治愈溃疡，又能较好地预防溃疡复发的目的。笔者所在医院2001年1月至今，共收治72例胃十二指肠溃疡穿孔合并幽门狭窄患者，术后进行正规维持治疗36例，取得了较好疗效；并对其进行了随访，现将临床治疗和随访情况进行分析，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究共有72例患者，男66例，女6例，年龄18～51岁，平均41.8岁，均为初次穿孔者。临床表现为突发上腹部剧烈痛，全部病例有压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音消失。穿孔距离手术时间最长为23 h，最短为4 h。既往均有嗳气、反酸、腹胀、间歇性呕吐病史。术中探查提示胃前壁穿孔者发生在近幽门部18例，十二指肠球部前壁溃疡穿孔54例，均有不同程度幽门狭窄，其中十二指肠溃疡周围有广泛粘连6例。将72例患者随机分为治疗组和对照组各36例，两组患者在年龄、性别、职业、症状、病程、溃疡平均面积方面均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗组采用正规维持治疗：对36例术中确诊为胃十二指肠溃疡穿孔合并幽门狭窄的患者进行溃疡穿孔灶菱形切除联合幽门成形术，术后给予相关药物维持治疗(甲氰米胍或泮托拉唑)，胃肠功能恢复后，改为正规维持治疗，奥美拉唑20～40 mg/d，睡前一次服用，维持6个月；同时给予德诺(枸橼酸铋钾)240 mg，每日2次，灭滴灵400 mg，每日2次，阿莫西林500 mg，每日2次，口服4周。
对照组采用维持治疗：术后只给予相关药物维持治疗。
两组于4周复查胃镜，达到痊愈者半年后行胃镜复查，未痊愈者不再入组做半年后复发率统计。
1.3 统计学处理
应用SPSS13.0进行统计学分析，采用χ2检验分析数据，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效判定标准
按卫生部编《新药(西药)临床指导原则》标准评定：①有效：症状消失、食欲正常，内镜下急性黏膜炎症消失，无糜烂，溃疡愈合；②显效：症状基本消失，食欲改善，内镜下表现及病理结果均明显好转，溃疡面积缩小50%；③无效：治疗前后改变不明显或无明显变化；溃疡面积缩小1/3～1/2[2]。治愈率=有效率+显效率，复查日期为治疗四周后。胶体金法检测Hp，阴性则判定Hp根除；并记录治疗期间的不良反应。
2.2.1 两组溃疡术后的治愈率及复发率四周后治疗组的36例患者胃镜复查治愈率达到100%；对照组亦有33例患者达到治愈标准，治愈率91.7%，另3例虽有好转，但未到治愈诊断标准；两组治愈率有明显差异(P<0.05)。半年后对治疗组的36例患者和对照组经四周治疗后达到治愈标准的33例患者进行胃镜复查，发现治疗组患者无溃疡复发，复发率为0%；而对照组则有9例复发，复发率为27.3%，明显高于治疗组(P<0.05)。治疗组术后肠蠕动恢复时间(2.15±0.69)d和住院时间(5.89±1.12)d；而对照组术后肠蠕动恢复时间(3.85±1.06)d和住院时间(10.02±1.26)d，显然，治疗组显著少于对照组，两组差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。
2.2.2 两组溃疡术后治疗期间的不良反应术后服药期间，治疗组36例患者无嗳气、反酸、腹胀、呕吐现象，均痊愈出院。半年常规复查胃镜，显示溃疡愈合，幽门通畅，且随访期间无溃疡症状复发者。
对照组有2例出现失眠、口干、食欲不振、腹泻、头晕等症状，副反应一般较轻，未影响继续服药，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者服药前后查血尿常规、肝肾功能均无明显变化。
3 讨论
胃十二指肠溃疡穿孔合并幽门狭窄的患者行溃疡穿孔灶菱形切除联合幽门成形修补术后，尽管急性腹膜炎问题已解决，但原有溃疡病灶依然存在，如不经过溃疡正规维持治疗，则溃疡症状将加重，甚至再次穿孔，因此术后溃疡病的后续治疗就显得非常关键。药物维持治疗是减少溃疡复发和并发症的重要方法，而正规维持治疗适用于反复发作、症状持久不能缓解、合并多种危险因素或伴有并发症者[3]。
大量研究表明，超过90%的胃十二指肠溃疡都是由幽门螺杆菌(Hp)感染所导致的，根除Hp能显著降低溃疡的复发率和增加溃疡愈合率，胃酸的增多也是影响溃疡愈合和复发的主要因素[4]。Hp能合成一种蛋白水解酶和脂解活性酶，引起胃黏液的过度水解和胃黏液中的脂肪降解，使胃黏液层的结构发生崩解，破坏胃和十二指肠黏膜的屏障，使胃酸和胃蛋白酶进一步损害胃黏膜，引起黏膜的炎症、糜烂和溃疡[5]。因此，凡有Hp感染的消化性溃疡，无论初发还是复发、活动或静止、有无合并症，均应予以根除Hp治疗，临床治疗主要是应用抑制胃酸分泌、抗Hp药物。
奥美拉唑是目前最广泛使用的质子泵抑制剂之一，奥美拉唑与胃壁细胞分泌膜内的H+-K+-ATP酶不可逆结合，从而阻滞胃酸的最终分泌过程，在治疗胃酸相关性溃疡及症状消失方面较H2受体拮抗剂治愈率高且复发率低[6]。对于合并Hp感染者笔者所在医院采用铋剂三联治疗，即德诺240mg，每日2次，灭滴灵400 mg，每日2次，及阿莫西林500mg，每日2次，口服，疗程2周，取得较好效果。因德诺在众多胃药中是唯一能杀死幽门螺杆菌的药物，其作用机理可能是：①“溃疡隔离”作用，在胃酸性环境下铋与枸橼酸之间的键开放，而与溃疡面的黏蛋白形成螯合键，在溃疡面沉淀下来形成覆盖物，阻止胃酸、胃蛋白酶对溃疡的进一步刺激。②保护黏液，该药可促进胃上皮细胞分泌黏液，能抑制人体蛋白酶如胃蛋白酶以及由幽门螺杆菌产生的蛋白酶和磷脂酶对黏液层的降解。③抗幽门螺杆菌的作用[7]。
表1研究结果显示，4周后治疗组的36例患者胃镜复查溃疡治愈率达到100%；对照组亦有33例患者达到治愈标准，治愈率91.7%，两组治愈率有明显差异(P<0.05)。半年后对治疗组的36例患者和对照组经四周治疗后达到治愈标准的33例患者进行胃镜复查，发现治疗组无患者溃疡复发，复发率为0%；而对照组则有9例复发，复发率为27.3%，明显高于治疗组，差异有显著性(P<0.05)。因此，无论是治愈率还是复发率，治疗组均较对照组更能有效地防治消化性溃疡穿孔合并幽门狭窄的患者行溃疡穿孔灶菱形切除联合幽门成形修补术后的正规维持治疗。
综上所述，正规维持疗法具有药物剂量小、近期疗效好、治愈率高、复发少、不良反应轻等优点，是目前最为有效预防胃十二指肠溃疡穿孔合并幽门狭窄术后复发及根除Hp的治疗方法，值得临床大力推广应用。
[参考文献]
[1]李红梅,李文杰,张萍,等 ......
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