炎性假瘤误诊为周围型肺癌10例分析
[摘要] 目的：提高对炎性假瘤X线表现的再认识。方法：回顾分析10例经手术和病理证实的炎性假瘤患者的X线表现(术前X线平片曾均误诊为周围型肺癌)，并与手术、病理相对照。结果：炎性假瘤术前X线平片定位准确6例，大小在3～6 cm之间有7例；巨块型1例；密度呈中等密度8例；边界清楚，边缘无明显分叶征，无毛刺；瘤周无卫星灶，与肺门不相关；胸膜多增厚、粘连，无胸膜凹陷征；无生物学侵袭行为。结论：炎性瘤的一些X线表现特点，有助于与周围型肺癌相鉴别。
[关键词] 炎性假瘤；周围型肺癌；误诊
[中图分类号] R563.1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2011)07(b)-224-02
肺炎性假瘤是非特异性炎症导致的肺内肿瘤样病变，其发病率约占肺内良性球形病变的第二位[1]。X线表现为周围性孤立性肺肿块，偶然发现，且难与其他球形病变鉴别。搜集笔者所在医院2006年6月～2010年9月经手术病理证实的肺炎性假瘤9例、胸膜炎性假瘤1例，进行回顾性分析。因10例术前平片均误诊或疑为周围型肺癌，故着重探讨其误诊原因，提高对周围型肺癌、炎性假瘤传统X线表现的再认识。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组10例患者，男4例，女6例。年龄最小27岁，最大60岁，40～60岁者9例。病史在3个月以内者9例，仅1例有43年病史。6例有肺及胸膜急、慢性感染史，5例因受凉感冒引起，1例劳累后发病，4例无明显诱因。10例均有呼吸道症状，多较轻微。低热3例，咳嗽9例，咳白色黏痰8例，痰中带血2例，咯血1例(此例近8年内每年3、4月份咯血，数天自愈)，胸或背痛4例，消瘦1例。
1.2 检查方法
使用东芝500mA X线机，摄取正侧位胸片。
1.3 实验室检查
均进行血常规检查。
2 结果
, 百拇医药
2.1 实验室检查
3例白细胞总数增高，6例中性、3例淋巴、2例嗜酸细胞增高。
2.2 肿块定位
X线定位诊断与手术相符者6例。不完全相符者3例，X线观察肿块似在舌叶上段、上叶后段和下叶背段，手术发现肿块在舌叶上级与上叶前侧面、上叶后段与下叶背段、下叶背侧面与上叶后段，跨叶跨段并存。不一致者1例，X线观察巨大团块在前中下肺内，呈“跨叶”生长，手术发现肿块是位于水平叶间裂的胸膜假瘤，有完整包膜，肿块长轴与叶裂走行方向垂直。
2.3 形态大小
圆形或类圆形，直径最小3 cm，最大11.5 cm，以3～6 cm者最多，7例占70%。胸膜假瘤体积最大，约10.0 cm×10.5 cm×11.5 cm。
, 百拇医药
2.4 密度边缘
10例肿块密度均匀一致，无空洞钙化。8例呈中等密度，可隐约显示与之相重叠的肺纹理。边缘光滑4例，清楚而不光滑5例。
2.5 分叶毛刺
5例有浅分叶征，10例均未见毛刺征象。2例肿块上缘各有一尖角状突起，称之谓“桃尖征”。
2.6 瘤周表现
无卫星病灶，近肺门区肺野内未见索条影及肺门淋巴结肿大。1例肿块压迫支气管致阻塞性肺炎，1例胸膜假瘤挤压肺组织使肺纹理走行移位。
2.7 胸膜改变
6例肿块胸膜增厚粘连，其中1例除下胸部有较广泛的胸膜粘连外，还伴有侧胸壁局限性包裹性积液。手术发现，除1例胸膜假瘤基底部与支气管、右肺动脉粘连外，其余9例肺内假瘤均有局限的或广泛的与胸壁、叶裂、纵隔、心包和隔肌的胸膜增厚粘连。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 发病率
查阅国内文献已有肺炎性假瘤、胸膜炎性假瘤的报道[2]，其发病率仅次于结核瘤。
3.2 假瘤的发生基础
本组10例中6例有肺及胸膜感染史，支持多数学者认为本病系由细菌或病毒感染后非特异性炎症局限化，形成炎性增生性瘤样病变的论点。因此，笔者认为，重视既往病史不够是产生误诊的一个原因。
3.3 假瘤的病理分型
目前，病理分型尚不统一。根据假瘤结构中组织成分的多寡，并以某种组织为主，将其分为四型：①组织细胞增生型；②乳头状增生型；③硬化性血管瘤型；④淋巴细胞(或浆细胞)型。对本组病例的研究发现，多数假瘤结构中均有上皮增生、纤维化、慢性炎细胞浸润和海绵状血管增生。假瘤的病理分型虽不同，但在X线表现上却无特征性，不认识假瘤富含海绵状血管结构而易出现血丝痰或咯血，是误诊为肺癌的原因。
, 百拇医药
3.4 假瘤与临床的关系
本组10例患者中，女性多于男性，9例假瘤见于40～60岁，与肺癌高发年龄一致，也是误诊为肺癌的原因。多数病例症状轻微或无症状，与肺内病变不相称。肿块贴近支气管者易咳嗽、咳痰或痰中带血，靠近胸膜者常有胸痛或背痛。1例胸膜假瘤除呈间歇性针刺样疼痛外，无其他症状。此外，发热、实验室检查白细胞总数和分类增高，有助于假瘤的确诊。
3.5 假瘤与肺癌的X线鉴别
3.5.1 好发部位炎性假瘤常见于上、下肺叶，肺癌多见于上叶前段。叶间胸膜假瘤，团块长轴与叶裂方向垂直，呈“跨越”叶裂征象，正侧位片上假瘤位置与肺叶肺段解剖位置不一致为其特点。少数肺内假瘤跨叶跨段生长，与可跨叶生长的鳞癌和腺癌不易区别。
3.5.2 假瘤密度多数假瘤呈均匀中等密度，平片上可隐约显示与之相重迭的肺纹理；3 cm以上肺癌肿块相对密度较高。
, 百拇医药
3.5.3 假瘤周围情况 假瘤有假性包膜者，边缘光滑锐利或清楚。无包膜或包膜不全者，边缘模糊或较清楚。“桃夹征”是瘤周假性包膜与周围组织粘连而产生的征象。假瘤分叶比肺癌分叶浅。肺癌边缘毛糙，常有直硬毛刺征象，假瘤则无。肺癌边缘的短毛刺征，病理上是由于肺癌间质血管向肿瘤外生长和肿瘤组织向周围蔓延浸润所致。
3.5.4 假瘤与肺门的关系假瘤的肺门结构、形态常无异常改变。肺瘤发展到一定程度后，可经过淋巴管或血管鞘向肺门方向蔓延，出现异常索条影或沿血管纹理分布的小结节影，或一根肺纹理靠近瘤块段明显增粗，肺门淋巴结多同时肿大。
3.5.5 假瘤与胸膜的关系假瘤的胸膜增厚粘连通常宽厚、局限或广泛，其病理基础是炎性粘连；肺癌的胸膜凹陷征出现率较高，其病理基础是脏层胸膜向瘤体凹陷在不同方位上的投影。胸膜凹陷征也是区分肺内结节良、恶性的重要依据[4-5]。绝大多数的炎性肿块胸膜局限性增厚，而典型的胸膜凹陷征多见于肺癌。本组病例无一例典型胸膜凹陷征。
, http://www.100md.com
3.5.6 假瘤与周围组织的关系假瘤可压迫支气管引起阻塞性肺炎、肺不张，较大的假瘤可挤压肺组织导致肺纹理走行移位，往往没有侵犯邻近骨骼、胸膜腔、喉返神经、膈神经及远处转移的表现，肺癌则常有。
尽管二者的鉴别存在困难，如能客观地、细致地观察每一X线征象，分析它们的病理基础，再与临床资料密切结合，还是能够对二者进行鉴别诊断。
[参考文献]
[1]孙跃春,李金杰.CT及普通胸片对胸部炎性假瘤罕见表现的诊断探讨[J].吉林医学,2008,29(7):1108-1109.
[2]孙海兴,凌坚,邝健谊,等.2例炎性假瘤的X线及CT影像学特点分析[J].检验医学与临床,2009,6(20):1707-1710.
[3]姜秀杰,胡元清,刘磊.弧立性肺结节的CT良恶性鉴别诊断[J].中国误诊学杂志,2001,1(8):1191.
[4]于武江.周围型小肺癌X线表现及误诊分析[J].中国误诊学杂志,2004,4(1):72.
[5]车鸣,元进友,赵沛,等.肺部弧立性肿块的CT诊断与病理诊断对比分析[J].中国误诊学杂志,2003,3(3):238.
(收稿日期：2011-03-28), http://www.100md.com(黄文起)
[关键词] 炎性假瘤；周围型肺癌；误诊
[中图分类号] R563.1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2011)07(b)-224-02
肺炎性假瘤是非特异性炎症导致的肺内肿瘤样病变，其发病率约占肺内良性球形病变的第二位[1]。X线表现为周围性孤立性肺肿块，偶然发现，且难与其他球形病变鉴别。搜集笔者所在医院2006年6月～2010年9月经手术病理证实的肺炎性假瘤9例、胸膜炎性假瘤1例，进行回顾性分析。因10例术前平片均误诊或疑为周围型肺癌，故着重探讨其误诊原因，提高对周围型肺癌、炎性假瘤传统X线表现的再认识。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组10例患者，男4例，女6例。年龄最小27岁，最大60岁，40～60岁者9例。病史在3个月以内者9例，仅1例有43年病史。6例有肺及胸膜急、慢性感染史，5例因受凉感冒引起，1例劳累后发病，4例无明显诱因。10例均有呼吸道症状，多较轻微。低热3例，咳嗽9例，咳白色黏痰8例，痰中带血2例，咯血1例(此例近8年内每年3、4月份咯血，数天自愈)，胸或背痛4例，消瘦1例。
1.2 检查方法
使用东芝500mA X线机，摄取正侧位胸片。
1.3 实验室检查
均进行血常规检查。
2 结果
, 百拇医药
2.1 实验室检查
3例白细胞总数增高，6例中性、3例淋巴、2例嗜酸细胞增高。
2.2 肿块定位
X线定位诊断与手术相符者6例。不完全相符者3例，X线观察肿块似在舌叶上段、上叶后段和下叶背段，手术发现肿块在舌叶上级与上叶前侧面、上叶后段与下叶背段、下叶背侧面与上叶后段，跨叶跨段并存。不一致者1例，X线观察巨大团块在前中下肺内，呈“跨叶”生长，手术发现肿块是位于水平叶间裂的胸膜假瘤，有完整包膜，肿块长轴与叶裂走行方向垂直。
2.3 形态大小
圆形或类圆形，直径最小3 cm，最大11.5 cm，以3～6 cm者最多，7例占70%。胸膜假瘤体积最大，约10.0 cm×10.5 cm×11.5 cm。
, 百拇医药
2.4 密度边缘
10例肿块密度均匀一致，无空洞钙化。8例呈中等密度，可隐约显示与之相重叠的肺纹理。边缘光滑4例，清楚而不光滑5例。
2.5 分叶毛刺
5例有浅分叶征，10例均未见毛刺征象。2例肿块上缘各有一尖角状突起，称之谓“桃尖征”。
2.6 瘤周表现
无卫星病灶，近肺门区肺野内未见索条影及肺门淋巴结肿大。1例肿块压迫支气管致阻塞性肺炎，1例胸膜假瘤挤压肺组织使肺纹理走行移位。
2.7 胸膜改变
6例肿块胸膜增厚粘连，其中1例除下胸部有较广泛的胸膜粘连外，还伴有侧胸壁局限性包裹性积液。手术发现，除1例胸膜假瘤基底部与支气管、右肺动脉粘连外，其余9例肺内假瘤均有局限的或广泛的与胸壁、叶裂、纵隔、心包和隔肌的胸膜增厚粘连。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 发病率
查阅国内文献已有肺炎性假瘤、胸膜炎性假瘤的报道[2]，其发病率仅次于结核瘤。
3.2 假瘤的发生基础
本组10例中6例有肺及胸膜感染史，支持多数学者认为本病系由细菌或病毒感染后非特异性炎症局限化，形成炎性增生性瘤样病变的论点。因此，笔者认为，重视既往病史不够是产生误诊的一个原因。
3.3 假瘤的病理分型
目前，病理分型尚不统一。根据假瘤结构中组织成分的多寡，并以某种组织为主，将其分为四型：①组织细胞增生型；②乳头状增生型；③硬化性血管瘤型；④淋巴细胞(或浆细胞)型。对本组病例的研究发现，多数假瘤结构中均有上皮增生、纤维化、慢性炎细胞浸润和海绵状血管增生。假瘤的病理分型虽不同，但在X线表现上却无特征性，不认识假瘤富含海绵状血管结构而易出现血丝痰或咯血，是误诊为肺癌的原因。
, 百拇医药
3.4 假瘤与临床的关系
本组10例患者中，女性多于男性，9例假瘤见于40～60岁，与肺癌高发年龄一致，也是误诊为肺癌的原因。多数病例症状轻微或无症状，与肺内病变不相称。肿块贴近支气管者易咳嗽、咳痰或痰中带血，靠近胸膜者常有胸痛或背痛。1例胸膜假瘤除呈间歇性针刺样疼痛外，无其他症状。此外，发热、实验室检查白细胞总数和分类增高，有助于假瘤的确诊。
3.5 假瘤与肺癌的X线鉴别
3.5.1 好发部位炎性假瘤常见于上、下肺叶，肺癌多见于上叶前段。叶间胸膜假瘤，团块长轴与叶裂方向垂直，呈“跨越”叶裂征象，正侧位片上假瘤位置与肺叶肺段解剖位置不一致为其特点。少数肺内假瘤跨叶跨段生长，与可跨叶生长的鳞癌和腺癌不易区别。
3.5.2 假瘤密度多数假瘤呈均匀中等密度，平片上可隐约显示与之相重迭的肺纹理；3 cm以上肺癌肿块相对密度较高。
, 百拇医药
3.5.3 假瘤周围情况 假瘤有假性包膜者，边缘光滑锐利或清楚。无包膜或包膜不全者，边缘模糊或较清楚。“桃夹征”是瘤周假性包膜与周围组织粘连而产生的征象。假瘤分叶比肺癌分叶浅。肺癌边缘毛糙，常有直硬毛刺征象，假瘤则无。肺癌边缘的短毛刺征，病理上是由于肺癌间质血管向肿瘤外生长和肿瘤组织向周围蔓延浸润所致。
3.5.4 假瘤与肺门的关系假瘤的肺门结构、形态常无异常改变。肺瘤发展到一定程度后，可经过淋巴管或血管鞘向肺门方向蔓延，出现异常索条影或沿血管纹理分布的小结节影，或一根肺纹理靠近瘤块段明显增粗，肺门淋巴结多同时肿大。
3.5.5 假瘤与胸膜的关系假瘤的胸膜增厚粘连通常宽厚、局限或广泛，其病理基础是炎性粘连；肺癌的胸膜凹陷征出现率较高，其病理基础是脏层胸膜向瘤体凹陷在不同方位上的投影。胸膜凹陷征也是区分肺内结节良、恶性的重要依据[4-5]。绝大多数的炎性肿块胸膜局限性增厚，而典型的胸膜凹陷征多见于肺癌。本组病例无一例典型胸膜凹陷征。
, http://www.100md.com
3.5.6 假瘤与周围组织的关系假瘤可压迫支气管引起阻塞性肺炎、肺不张，较大的假瘤可挤压肺组织导致肺纹理走行移位，往往没有侵犯邻近骨骼、胸膜腔、喉返神经、膈神经及远处转移的表现，肺癌则常有。
尽管二者的鉴别存在困难，如能客观地、细致地观察每一X线征象，分析它们的病理基础，再与临床资料密切结合，还是能够对二者进行鉴别诊断。
[参考文献]
[1]孙跃春,李金杰.CT及普通胸片对胸部炎性假瘤罕见表现的诊断探讨[J].吉林医学,2008,29(7):1108-1109.
[2]孙海兴,凌坚,邝健谊,等.2例炎性假瘤的X线及CT影像学特点分析[J].检验医学与临床,2009,6(20):1707-1710.
[3]姜秀杰,胡元清,刘磊.弧立性肺结节的CT良恶性鉴别诊断[J].中国误诊学杂志,2001,1(8):1191.
[4]于武江.周围型小肺癌X线表现及误诊分析[J].中国误诊学杂志,2004,4(1):72.
[5]车鸣,元进友,赵沛,等.肺部弧立性肿块的CT诊断与病理诊断对比分析[J].中国误诊学杂志,2003,3(3):238.
(收稿日期：2011-03-28), http://www.100md.com(黄文起)