非心脏手术对已安装冠脉内药物涂层支架患者预后的影响(2)
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1.4 统计学处理
应用SPSS 13.0软件学软件。计量资料比较采用方差分析；计数资料组间比较采用χ2或Fisher精确检验。
2 结果
2.1 A、B两组患者接受手术治疗种类的情况
见表1。
表1 A、B两组患者接受手术治疗种类的情况
2.2 三组患者MACCE的发生情况
三组患者均完成1年的随访，研究期间A、B、C组造影随访率分别为44.4%(12/27)、33.3%(11/33)和30%(9/30)。A组MACCE发生率(包括死亡、MI、卒中及TVR发生率)显著高于C组(P<0.05)，B组与C组相比，MACCE发生率差异无统计学意义(P>0.05)。具体见表2。
表2 三组主要不良心脑血管事件(MACCE)的发生情况[n(%)]
注：与C组相比，*P<0.05
3 讨论
DES可缓慢释放西罗莫司或紫杉醇类药物，延缓了支架表面的内皮化和内膜增生，从而使冠脉的再狭窄率显著降低。但在支架表面内皮化之前，易发生支架内血栓，再次堵塞支架处的冠状动脉，因而需要抗凝治疗。目前常规联合应用阿司匹林和氯吡格雷双重抗凝至少12个月，以避免支架内血栓形成。
放置DES的患者有时需要接受非心脏手术治疗，如创伤、胃穿孔、尿路梗阻等。这些手术对放置有DES的患者有严重影响。一方面围术期应激反应、疼痛和血流动力学的波动，导致心脏负荷增加和(或)冠脉血供减少，心肌耗氧量增加，易发生心肌缺氧；另一方面凝血功能的变化对冠脉也会有影响。停用或替代正在使用的抗凝药物以及手术创伤可引起的机体凝血功能发生变化，可导致围手术期冠脉血栓形成和急性心肌梗死[6]。本研究显示在双重抗凝的12个月内手术(A组)，MACCE的发生率显著增加(P<0.05)，而超过双重抗凝期后手术患者(B组)MACCE的发生率和未手术的患者(C组)相比，差异无统计学意义(P>0.05)。这可能是超过双重抗凝期后手术的患者支架表面内皮化已完成，不易发生支架内血栓。提示非急诊手术宜在双重抗凝的12个月以后进行。
在围术期抗血小板治疗没有统一方案时，应权衡利弊而定。对于一些表浅的小手术，可维持术前的双重抗凝方案，即使出血也可局部控制。对于一些深部或重要部位的手术，如脑部、脊髓和视网膜手术，氯吡格雷必须在术前5 d停用，用替罗非班和肝素滴注治疗，术前6 h停用抗凝药物。术后第1天先给予负荷剂量的氯吡格雷，随后给予维持剂量。整个围术期不停用阿司匹林。因为DES的内皮化过程有比较大的个体差异，即使支架植入超过1年，某些患者仍有支架血栓形成的风险。因而术后也应使用阿司匹林和氯吡格雷双重抗凝[7]。
[参考文献]
[1]Hao PP, Chen YG, Wang XL, et al. Efficacy and safety of drug-eluting stents in patients with acute ST-segment-elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Tex Heart Inst J,2010,37(5):516-524.
[2]Acharjee S, Cannon CP. Duration of dual antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents: a review of recent evidence [J]. Crit Pathw Cardiol,2010,9(4):203-206.
[3]D'Urbano M, Barlocco F, Poli A, et al. Unplanned surgery after drug eluting stent implantation: a strategy for safe temporary withdrawal of dual oral antiplatelet therapy[J] ......
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