P-选择素与冠心病及冠心病合并糖尿病相关性研究(2)
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1.2 诊断及排除标准
1.2.1 不稳定型心绞痛诊断标准根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会，2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南：①表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。②胸痛发作时相邻2个或2个以上导联心电图ST段压低或抬高>0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。③心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。④冠状动脉造影证实有血管病变。1.2.2 稳定型心绞痛诊断标准劳力负荷增加时，胸痛持续数分钟，且发作的频度、诱因、疼痛的部位、性质等在1～3个月内无改变。运动试验阳性，休息或用硝酸酯制剂后症状消失，经冠脉造影证实存在血管病变。
1.2.3 排除标准血小板计数>450×109/L或<100×109/L；近1周使用传统非甾体抗血小板药及影响血小板聚集功能的药物，所有入选对象均无急慢性肝肾功能疾病、肿瘤、感染、风湿、全身免疫性等疾病。各CHD组与对照组除体重指数外，在年龄、性别、吸烟、高密度脂蛋白(HDL-C)等因素比较差异无统计学意义。见表1。
表1 各组一般资料比较(x±s)
1.2方法
1.2.1 一般检查详细询问并记录患者吸烟、饮酒、肥胖、冠心病家族史等危险因素，高血压、糖尿病、脑卒中等既往病史，血尿常规、凝血功能、超声心动图、冠状动脉造影等结果。测量身高、体重等并计算体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m2)。
1.2.2 标本采集和处理不稳定型心绞痛患者入院即刻抽取静脉血6 ml，稳定型心绞痛组、对照组于入院后次晨抽取空腹静脉血6 ml，取2 ml注入置入EDTA抗凝管中，3 000 r/min离心10 min，分离血清，置-20℃冷藏。Ps测定采用酶联免疫吸附法(ELISA)，严格按照说明书进行操作。另取4 ml静脉血EDTA抗凝用于检测空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)等生化指标。HbA1c检测采用胶体滤过法，FPG检测采用全自动生化分析仪。
1.3 统计学分析
采用SPSS 12.0统计软件对数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，多组均值比较用方差分析，两组间比较采用LSD-t检验，并进行单因素相关分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组血清P-选择素(Ps)与空腹血糖(FPG)比较
与对照组相比，SA、UAP及相应合并糖尿病组患者Ps均显著升高，差异有统计学意义 (F=9.365，P<0.05)，且UAP组患者血清Ps水平均高于相应SA组患者。未合并糖尿病的SA和UAP组其空腹血糖FPG与对照组相比，差异无统计学意义，合并糖尿病的SA与UAP组FPG明显高于其他三组，且UAP+T2DM组FPG显著高于SA+T2DM组。见表2。
表2 各组血清P-选择素与空腹血糖(FPG)比较(x±s)
注：与对照组比较，*P<0.05；与相应SA组比较，△P=0.031，＃P=0.012，▲P=0.002
2.2 P-选择素与空腹血糖及糖化血红蛋白的相关性分析
SA+T2DM和UAP+T2DM两组Ps与HbA1c和FPG成明显正相关，差异有统计学意义(r=0.316，P=0.041；r=0.341，P=0.037；r=0.347，P=0.032；r=0.384，P=0.020)，而对照组与SA及UAP组的Ps水平与血糖指标之间不相关。见表3。
表3 P-选择素与空腹血糖及糖化血红蛋白的相关性分析(r)
3 讨论
冠状动脉粥样硬化性心脏病是由于高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病等多种危险因素的作用下，冠状动脉形成粥样硬化，使冠状动脉腔径狭小阻塞或痉挛而引起心肌缺血缺氧的严重疾病[3]。近些年，细胞黏附学说在冠状动脉粥样硬化的发生、发展中日益受到重视。研究表明，血小板活化、聚集不仅可造成内皮细胞、白细胞和血小板之间以及血管内皮基质间相互黏附而导致炎症反应和血栓形成，而且加重心肌缺血和冠状动脉阻塞，血小板释放物质强缩血管物质又引起冠脉痉挛，形成恶性循环，甚至导致急性心肌梗死的发生。
P-选择素又称为颗粒膜蛋白，主要贮存于血小板α颗粒和内皮细胞的Weibel-Palade小体中，当血管内皮细胞受损伤时，细胞表达P-选择素明显增多，P-选择素与配体结合能增强单核细胞与内皮细胞及血小板的黏附。研究证明[4]P-选择素在动脉粥样斑块局部内皮细胞的表达明显升高。本研究显示，冠心病患者P-选择素水平显著高于对照组，而不稳定型心绞痛组与相应的稳定型心绞痛组进行比较，P-选择素升高具有统计学差异，提示P-选择素随着冠脉病变严重程度增加呈递增趋势，说明不稳定型心绞痛患者存在血小板高活化状态，其发生、发展与血小板功能亢进及血栓形成所致心肌缺血有关，与文献报道一致[5-6]，由于不稳定心绞痛患者易发展为急性心肌梗死，故监测P-选择素水平，有利于识别患者病情的进展 。
随着近年来人们对2型糖尿病患者的高血糖对心血管作用以及血管内皮细胞功能的认识发现，高血糖可导致血管内皮细胞功能受损，造成内皮细胞缺血、缺氧而影响细胞黏附功能，而P-选择素主要表达于活化的内皮细胞上，由此推测高血糖与血清P-选择素的含量可能存在关系。其可能的机制为血糖升高，高血糖促进超氧负离子分泌，加强P-选择素的分泌；另外高血糖促进蛋白激酶C的分泌，它可以抑制NO的合成，促进P-选择素的表达。本研究结果显示，单纯冠心病组血清P-选择素水平较正常对照组升高，冠心病合并糖尿病组血清P-选择素水平则较单纯冠心病组又进一步升高，提示血糖升高在血清P-选择素水平增高的发展中可能起一定作用，表明糖尿病患者体内存在着血小板异常活化，冠心病患者合并糖代谢异常越严重，血小板活化程度越显著。相关分析结果表明，血清P-选择素水平与血糖水平呈正相关，差异有统计学意义，这提示P-选择素与高血糖具有相互促进的作用。其可能机制为由于持续高血糖，在糖基化终产物形成过程中产生大量自由基直接损伤血管内皮细胞，血管内皮细胞损伤后，皮下胶原暴露，凝血因子被激活，血小板活化，使血清P-选择素水平升高[7]。活化后的血小板发生黏附、聚集，从而引起黏滞度增高，导致组织缺血缺氧，进一步加重血管病变的发生，促进了病情的发展。因此在冠心病的综合防治中，除加强应用抑制血小板活化的药物改善患者体内血小板活化状态，同时严格控制血糖减轻冠脉病变严重程度，改善预后。
本研究结果表明冠心病与糖尿病二者之间存在一定关系，高血糖可能促进血小板活化而提高血清P-选择素水平，从而加重动脉粥样硬化。因此，冠心病合并糖尿病患者可利用测定血清P-选择素来评价病情和预后。
[参考文献]
[1]Vander Zee PM, Biró E, Ko Y, et al. P-selectin and CD63-exposing platelet microparticles reflect platelet activation in peripheral arterial disease and myocardial infarction [J] ......
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