家庭无创正压通气结合家庭氧疗长期治疗COPD合并呼吸衰竭(2)
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1.2 方法
治疗组在常规治疗的基础上长期家庭NIPPV和LTOT治疗。吸氧：氧源为压缩氧气钢瓶，用双侧鼻导管吸氧，氧流量1～2 L/min，白天1～2次，每次2 h以上。夜间使用ResMed无创呼吸机(北京瑞仁康科技有限公司)，模式为S/T，呼吸频率设置为12～16次/min，吸气相压力自8 cm H2O开始(1 cm H2O=0.098 kPa)，逐渐调至12～20 cm H2O；呼气相压力自0开始，逐渐增至2～5 cm H2O；氧流量2～5 L/min。保持潮气量在8～10 ml/kg。
对照组在常规方法治疗基础上长期家庭LTOT治疗，氧源为压缩氧气钢瓶，用双侧鼻导管吸氧，氧流量1～2 L/min，时间12～18 h/d，夜间不间断吸氧。
1.3 观察指标
观察两组患者治疗前及治疗12个月时各项指标变化：①COPD病情恶化次数、年医疗费用支出、平均住院天数的变化。②血气指标：pH值、PaO2、PaCO2的变化。③肺功能：用力肺活量(FVC)、1秒钟用力呼气容积(FEV1)、最大肺活量(MVV)占预计值的百分比。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者病死率、病情恶化次数、年医疗费用支出、平均住院天数比较
治疗组33例患者中1例死亡(3.03%)；对照组31例患者中1例死亡(3.23%)，均为入院后插管肺部感染死亡，与氧疗或无创通气无关。两组患者病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访12个月，治疗组病情恶化次数、年医疗费用支出、平均住院天数均较对照组减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者病情恶化次数、年医疗费用支出、平均住院天数(x±s)
2.2 两组患者治疗前后血气分析比较
治疗12个月时，两组患者PaCO2明显下降；PaO2明显提高；血液pH值明显改善(均P<0.05)，差异有统计学意义。治疗组血气分析PaCO2、PaO2改善情况优于对照组(均P<0.05)；pH值组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.3 两组患者肺功能比较
肺功能比较，治疗前后治疗组无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病患者气道阻力增高，内源性呼气末正压形成，使呼吸功耗增加，从而产生呼吸肌疲劳[4]。无创通气不建立人工气道，采用面罩或鼻罩等进行呼吸支持，辅助呼吸功能，从而减轻呼吸肌的疲劳。原理为，患者吸气时，无创呼吸机给予一个较高的吸气压，帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，减少无效腔气量；呼气时，无创呼吸机对抗内源性呼气末正压，使等压点前移，防止肺泡和小气道萎陷，改善弥散功能，使肺泡内CO2有效排出，从而达到改善血气恶化，减轻高碳酸血症，维持适当氧分压的目的[5]。
近年来，NIPPV治疗COPD合并呼吸衰竭可获得显著的疗效，已被列入2004年版ATS/ERS的COPD诊治指南[6]。本研究结果显示，两组患者血气分析指标均明显改善，差异有统计学意义(均P<0.05)；其中，治疗组患者PaCO2、PaO2改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，pH值组间差异无统计学意义(P>0.05)。肺功能治疗组无明显变化，对照组明显下降，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。病情恶化次数、年医疗费用支出、平均住院天数，治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中NIPPV结合LTOT治疗COPD合并呼吸衰竭明显改善患者血气分析指标、延缓肺功能的恶化、缩短住院时间、减少医疗支出，提高生活质量，与国内外报道一致[7-8]。然而，NIPPV的应用仍存在局限性，长期随访中，笔者发现以下因素可能影响疗效：①紧扣面罩所引起的不适，面部皮肤疼痛、破损。②不能直接清除气管分泌物。③肺通气量增加而产生的口鼻干燥，通过加强湿化和局部涂抹润滑药物可解决。④胃胀气。随访中发现很多患者出现了不同程度的胃胀气，解决办法为鼓励患者尽量用鼻呼吸，配合适当的胃肠动力药物，也可间断给予胃肠减压。⑤部分患者依从性较差，日佩戴面罩时间不足，影响了疗效，可通过家属给予患者监督、鼓励来解决[9-10]。⑥部分患者家属误操作，导致呼吸机参数变更。因此，为提高无创正压通气的临床疗效，提高患者的依从性及避免不良事件，在患者住院期间要对患者及家属进行规范培训，包括正确佩带面罩，减少面部压迫性溃疡的发生；正确雾化，减少雾化导致的感染；呼吸机参数设置时尽量减少吸气时间，减少患者的不适感觉，保证通气时间等。
有创机械通气需气管插管或气管切开，增加患者痛苦，导致住院时间延长，住院费用增加，且容易发生呼吸机相关性肺炎、呼吸机依赖而难以撤机等。长期家庭无创正压通气结合家庭氧疗可以改善COPD合并呼吸衰竭患者的血气指标，延缓肺功能的进行性恶化，减少COPD急性加重的频率及医疗支出，并且无创通气操作方便，保留了患者说话、进食等功能，减轻了患者的痛苦，并且随时可以脱机，在临床应用逐渐增多[11-12]。本研究结果显示，长期家庭NIPPV结合LTOT，可改善患者的血气恶化，减轻高碳酸血症，维持适当氧分压，可在一定程度上延缓肺功能的进行性恶化，减少病情恶化次数、年医疗费用支出、平均住院天数，提高患者生活质量，因此，两种方法的联合运用对COPD合并呼吸衰竭患者的预后有益，并且安全、有效、节省医疗资源。
[参考文献]
[1]白春学.慢性阻塞性肺病治疗的策略和措施[J].中国临床医学,2003,10(1):46.
[2]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:51.
[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):451-460.
[4]程剑剑.COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭药物治疗无效时使用无创呼吸机的疗效观察[J].中国医学工程,2010,18(3):60-61.
[5]周晓辉,杨敬业,沈策.慢性阻塞性肺病缓解期患者家庭氧疗及无创通气的疗效[J].中国临床医学,2008,15(4):486-488.
[6]Anton A, Gell R, Gmez J, et al. Predicting the result of noninvas ivevent ilation in severe acute exacerbations of patients with chronic air flow limitation [J] ......
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