支架断裂并发急性血栓形成2例救治体会(1)
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[摘要] 药物洗脱支架(DES)的广泛应用，明确地降低了靶血管或病变的再次血运重建率，有关DES断裂的临床报道，引起了介入医生的关注。笔者于临床中连续见到2例支架断裂的病例：此2例患者均为年轻男性患者，有不稳定性心绞痛，心脏功能良好，均于前降支植入雷帕霉素药物洗脱支架(Cypher)3年余，均有吸烟史、高血压史，未规律服用抗血小板药物，此次发病为支架断裂合并急性血栓形成，造成急性心肌梗死。该2例患者相似的特征说明此类患者可能更易发生支架断裂。对于支架断裂目前尚无循证证据说明哪种治疗更好，这2例患者1例行冠脉旁路移植术(CABG)，1例经急诊球囊扩张，术后观察随访至今，均未出现不良心脏事件。
[关键词] 冠状动脉；支架；断裂
[中图分类号] R541[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2011)07(c)-117-03
随着医疗技术的进步，药物洗脱支架(DES)临床广泛应用，但同时也出现了一些关于DES断裂的报道，本文笔者总结了2例病情类似的DES断裂患者的资料，报道如下：
1 临床资料
病例一：男性，46岁，2010年9月24日因“突发胸痛不缓解2 h”入院。来我院急诊室查心电图“V1~V4导联ST段抬高0.1～0.3 mV，T波高尖”。既往高血压病史4年余，否认糖尿病病史。3年前曾因“不稳定性心绞痛”在外院于前降支内植入支架1枚，术后坚持服用阿司匹林、氯吡格雷1年，之后间断服阿司匹林治疗。否认高血压、糖尿病病史，有吸烟史30余年，术后未能戒烟戒酒，吸烟30～40支/d，少量饮酒。入院查体：Bp 150/84 mm Hg，T 36.0℃，R 21次/min，HR 86次/min。意识清，平卧位，急性病容，口唇无发绀，未见明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音顿，心律齐，未闻及病理性杂音及附加心音，腹软，无压痛，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。于急诊室查心肌标志物，肌酸激酶(CK)129 U/L；肌酸激酶同工酶(CK-MB)12 U/L；肌钙蛋白I(cTnI)阴性。入院后患者症状无明显缓解，心电图仍示前壁导联T波高尖(图1)。入院行快速心肌梗死检测，CK-MB(mass)<1 ng/ml(0～4.3 ng/ml)；肌红蛋白(Myo)183.0 ng/ml(0～107 ng/ml)；cTnI <0.05 ng/ml(0～0.4 ng/ml)；BNP 5.9 pg/ml(0～100 pg/ml)；D-Dimer 0.1 mg/ml。考虑急性冠脉综合征，急性心肌梗死可能性大，紧急行冠脉造影检查，造影显示，单支血管病变，前降支可见支架影像，支架中段金属钢梁不连续，支架断裂并成角，支架内急性血栓形成(图2)，遂紧急行介入治疗。6FXB3.5 GC到位后，送入BMW导丝，但导丝通过支架折角处困难，将导丝头端塑形成“J”形后，导丝通过折角处到达前降支远段，行血栓抽吸(抽吸的血栓见图3)后再以3.0 mm×15.0 mm球囊于支架内扩张(PTCA术)，术后血流恢复达到TIMI 3级(图4)，术后症状较前明显缓解，考虑患者支架已经断裂成角，再进一步植入支架可能造成穿孔等并发症，故未再继续干预，结束手术。术后第4天患者自动出院，到首次植入支架的医院继续治疗，后电话随访，到该院后再次冠脉造影检查，前降支血流通畅，未干预，双联抗血小板药物治疗，无心脏事件发生。
病例二：男性，57岁。2010年8月27日因“间断发作心前区疼痛3年余，再发伴恶心、呕吐4 h”入院。胸痛剧烈，难以忍受，伴大汗、面色苍白，无胸闷、憋气，无黑朦。2007年9月15日曾因“冠心病，不稳定性心绞痛”于外院住院治疗。查冠脉造影显示：冠心病，单支血管病变，主要累及前降支。于前降支串联植入两枚Cypher支架(3.0 mm×28.0 mm、3.5 mm×23 mm)，术后患者坚持服用双联抗血小板药物治疗1年，之后停用氯吡格雷，单服阿司匹林治疗，入院前2周自行停用阿司匹林。否认高血压病、糖尿病病史。吸烟史30多年，20支/d，术后未能戒烟，无饮酒嗜好。查体：Bp 126/84 mm Hg，HR 66次/min，口唇无发绀，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音及第三心音，腹软，双下肢无水肿。查心电图示V2～V6导联ST段抬高0.1～0.2 mV，T波高尖(图5)。紧急查心肌酶肌红蛋白升高，考虑急性前壁心肌梗死，Killip I 级。行紧急冠脉造影显示：单支血管病变，前降支支架术后，支架断裂并支架内血栓形成(图6)。遂于前降支内行血栓抽吸(抽吸的血栓见图7)，之后以3.0 mm×20.0 mm的非顺应性球囊于支架内行球囊扩张，术后血流恢复达到TIMI 3级(图8)，患者症状缓解。考虑易发生支架断裂及血栓形成，再次植入支架扔有风险，故于发病后3周择期非体外循环下小切口单支乳内动脉-前降支行冠脉旁路移植术，术后患者恢复良好，随访至今无心脏事件发生。
2 讨论
随着心脏介入治疗的广泛开展，不断有文献报道药物洗脱支架(DES)发生支架断裂的病例，引起了临床医生的重视。但是，单凭冠状动脉造影来评估支架断裂，似乎是低估了支架断裂的发生率。
2.1 支架断裂的发生率
药物支架断裂的发生率为1.7%～7%[1]，Lee等[2]的研究表明，在590例患者置入雷帕霉素药物涂层支架行冠脉造影复查，其中，10例发生断裂，发生率为1.9%。而日本学者Umeda等[3]研究显示，植入帕霉素药物涂层支架断裂的发生率为7.7%。研究还发现，每种DES发生断裂的几率不同，以CYPHER支架断裂报道较多，Chhatriwalla等[4]在MEDLINE检索到202例冠状动脉内DES断裂的报告，95%是与CYPHER西罗莫司药物洗脱支架相关的。本文中2例也是CYPHER支架发生了断裂。
2.2 造成支架断裂的因素
首先支架设计与支架断裂有一定的相关性，支架断裂多发生于Cypher支架(闭环设计)[2]。有研究发现：与开环支架相比，植入闭环支架后血管平均曲率变化更明显[5]，血管曲率的变化可能使支架承受更大的应力而更容易发生断裂。此外，闭环支架较开环支架X线透射性差，更容易被发现。但Park等[6]的回顾性的分析，却没有证实这一点，他们分析了391处应用西罗莫司药物洗脱支架(SES)或BX Volecity裸金属支架处理的339处病变的造影随访结果 ......
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