脊髓损伤康复期患者窦性心动过缓调查及治疗策略探讨(2)
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参见附件(3116KB，3页)。
见表3。
2.4 心律失常发生频数
见表4。所有患者均为窦性心律，心律失常主要表现为窦性心动过缓。
2.5 临床治疗调查
严重心动过缓者共计70例，其中4例短期使用了阿托品治疗，1例使用沙丁胺醇治疗，效果不佳停药。1例植入永久起搏器治疗，其余患者未予特殊治疗。临床结果有待进一步随访研究。
3 讨论
本研究对象为青壮年脊髓损伤康复期患者，平均年龄(37±10)岁。由于脊髓神经损伤导致的病理生理改变，生活方式的改变，生理功能部分缺失和改变，从而影响到心脏神经调节和电活动。
正常情况下，心电活动和心脏节律是由交感和副交感神经协同调节支配的，由中枢神经的控制与外周神经的反射来调节的。生理研究表明，心脏的交感神经传入冲动增加，可增强交感神经传出支的兴奋性，并抑制迷走神经心脏传出支的激动，使心跳加快。同样，刺激心脏迷走神经的传入支，可反射性地使迷走神经传出支的兴奋性增强，伴有交感神经传出支冲动的抑制，使心跳减慢[3]。急性颈髓损伤(CSCI)的患者因交感神经节前神经元会出现短暂的萎缩，交感神经节前神经元的下行刺激驱动丧失，脊髓交感神经下行通路中断，去甲肾上腺素水平明显降低，使在心率和血压调节中起主导作用的交感神经张力明显减弱，其拮抗迷走神经的作用几乎消失，部分患者会出现明显的窦性心动过缓，严重者可发生心脏停搏[3-4]。
由于脊髓神经损伤多为永久性损害，因而这些急性期存活下来的患者可能面临窦性心动过缓在康复期继续存在甚至恶化。本研究结果表明，脊髓损伤后窦性心动过缓主要发生于颈脊髓损伤患者，其平均心率均显著低于胸腰段脊髓损伤患者，其原因如前所述主要为脊髓损伤后交感神经节前神经元的下行刺激驱动丧失，脊髓交感神经下行通路中断，去甲肾上腺素水平明显降低所致。从脊髓功能平面上讲，T6以上脊髓损伤将可能损害交感神经功能。本研究发现，在这些慢性康复期患者中胸腰段脊髓损伤患者中也有少量严重窦性心动过缓者，但比例显著较小，表明胸腰段脊髓损伤累及交感神经节的情况显著减少。脊髓损伤患者在经历脊髓急性损伤期后，如抢救及时，创伤造成的危及生命的情况得到暂时的缓解就可以存活下来进入慢性期(康复阶段)。但潜在的许多危险却继续存在或进一步发展，如心动过缓、低血压、肌肉痉挛及下肢静脉血栓形成等。本研究表明，无论男女，颈脊髓损伤康复期患者窦性心动过缓的发生率高达30%以上，平均心率为54次/min，其中包括一些低于50次/min的严重心动过缓者。男性颈脊髓损伤患者平均心率水平在不同病程阶段存在显著差异，其机制尚待进一步研究探讨。
尽管不同损伤高度患者心动过缓发生率有显著差异，但一旦发生严重心动过缓却需要同样重视。由于心动过缓造成心搏出量降低，全身组织可能存在供血不足的问题，甚至心脏停搏可能。因而对于这些脊髓损伤患者，尤其颈脊髓损伤患者，及早识别和正确处理这种情况，尽可能减少脊髓继发损伤，减少并发症和缓解患者的不适是临床医生的当务之急。目前对于这一问题处理的研究报道不多，且多为个案研究或小样本研究。从致病机制上和临床实践上来讲，抗胆碱能药物如阿托品治疗窦性心动过缓应该是临床治疗中经常使用的方法，可以较好地抑制迷走神经张力。但长期应用其副作用也是显而易见的，如口干、便秘、尿潴留等，而其中便秘和尿潴留本身就是脊髓损伤患者的顽固并发症，使用这些药物将进一步加重这些并发症。选择性β-肾上腺素能受体激动剂可能是更好的一条治疗途径，我国学者也报道了一些应用经验[4]。而国外学者也报道了一些治疗经验。Whitman等[5]报道了1例脊髓损伤后阵发性心动过缓的患者用氨茶碱取得了效果，在治疗过程中茶碱血浓度保持在1.9~3.4 mg/L。Sakamoto等[6] 在1例脊髓损伤患者发作心动过缓且对阿托品抵抗的情况下采取先氨茶碱静脉维持后口服氨茶碱的方法成功维持心率稳定在60~70次/min。Schulz-Stübner[7]在对3例脊髓损伤后心动过缓者用小剂量茶碱进行治疗也取得较好的疗效。
除了药物治疗外，心脏起搏器治疗也是一种可能的选择。1985年Piepmeier等[8]首次报道应用临时起搏器治疗2例对药物治疗无效的心动过缓患者获得成功。Winslow等[9]支持药物治疗心动过缓，但是有3例患者安装了永久心脏起搏器，22例心动过缓中有1/3死亡，而安装起搏器者仍然存活。Gilgoff等[10]报道了1例因创伤造成高位截瘫的心动过缓患者，持续了21个月重症监护治疗，直到植入心脏起搏器后临床症状才得到改善。Franga 等[11]报道了30例颈髓损伤患者安装永久心脏起搏器，并推荐颈髓损伤超过2周的患者仍然有症状性心动过缓者应该植入永久心脏起搏器。本研究资料中有1例男性颈脊髓损伤截瘫患者，伴有严重心动过缓，经药物治疗无效，植入双腔心脏起搏器后头晕等供血不足症状明显缓解。近来也有其他学者报道了一些成功的经验和案例[12-13]。对于起搏器在这一特殊人群的适应证和临床应用需要进一步临床研究探讨。
总之，本研究通过对脊髓损伤康复期患者进行病例回顾分析，结果表明，颈脊髓损伤患者缓慢心律失常发生率高，应该引起临床医生和康复工作者足够重视。目前长期药物治疗效果不清楚，对于难治性、持续性严重心动过缓患者可考虑植入永久性起搏器。其长期效果如何有待进一步临床研究和循证医学证据支持。
[参考文献]
[1]李建军,周红俊,洪毅,等.2002年北京市脊髓损伤发病率调查[J].中国康复理论与实践,2004,10(7):412-41.
[2]郝春霞,李建军,周红俊,等.1264例住院脊髓损伤患者的流行病学分析[J].中国康复理论与实践,2007,13(11):1011.
[3]Legramante JM, Raimondi G, Massaro M, et al. Positive and negative feedback mechanisms in the neural regulation of cardiovascular function in healthy and spinal cord-injured humans [J] ......
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