高血压脑出血术后再出血28例原因及对策
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[摘要] 目的：探讨高血压脑出血术后再出血的相关因素及提出相应对策。方法：总结高血压脑出血术后再出血28例患者的临床资料，分析其原因并提出相应对策。结果：有吸烟饮酒史、第一次手术术后血压波动>30%，且初次手术时间在发病后24 h以外，并第二次手术方式选择直切口小骨窗血肿清除的患者容易发生再次手术术后再出血。结论：首次术后注意患者血压的控制，选择正确的手术方式以及时间对减少术后再出血有积极作用。
[关键词] 高血压；脑出血术后再出血；原因；对策
[中图分类号] R743.2[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2011)07(c)-131-02
高血压脑出血是脑血管病中的常见病和多发病，其病死率和病残率均较高。由于开展外科手术治疗，挽救了大量患者的生命，但术后易发生再出血，术后再出血是高血压脑出血术后最为凶险的并发症之一，其预后更差。为了探讨影响高血压脑出血术后再出血的相关因素，对我院28例患者的临床资料进行相关因素分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2005年1月～2009年12月发生高血压脑出血术后再出血患者28例，其中，男18例，女10例；年龄<50岁10例，≥50岁18例，平均(59.5±3.9)岁；有吸烟史12例，有饮酒史者11例；第一次手术采用直切口小骨窗血肿清除18例(18/116)，去骨瓣减压血肿清除10例(10/104)；术后再出血部位：基底节区20例，丘脑出血4例，脑叶出血3例，小脑出血1例；术后再出血时间12 h以内18例，12 h以上10例；一侧瞳孔散大10例，双瞳孔散大3例。
1.2 方法
对本组28例患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、术后血压控制、初次手术时间以及第二次手术方式等进行赋值(表1)，分析各种变量与术后再出血的关系。
表1 主要研究因素与赋值方法
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，对相关因素进行单因素非条件Logistic回归分析，筛选出高血压脑出血术后再出血的相关因素，再行多因素非条件Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
单因素回归分析发现患者吸烟史、饮酒史、术后血压控制、初次手术时间和第二次手术方式均为患者术后再出血的独立相关因素，并由多因素回归分析发现，有吸烟、饮酒史，第一次手术术后血压波动≥30%，且初次手术时间在发病后24 h以外，并第二次手术方式选择直切口小骨窗血肿清除的患者容易发生再次手术术后再出血。见表2。
表2 脑出血术后再出血多因素非条件Logistic回归分析
3 讨论
脑出血患者在出血后24 h内手术能及时解除血肿对脑组织的压迫，减少血肿周围组织的水肿和坏死，促使神经功能最大限度的恢复，且手术时机越早，神经功能恢复愈好[1]。本组主要分析我院高血压脑出血术后再出血的28例患者，分析引起再出血的原因并提出相应的对策，发现有吸烟、饮酒史，第一次手术术后血压波动>30%，且初次手术时间在发病后24 h以外，并第二次手术方式选择直切口小骨窗血肿清除的患者容易发生再次手术术后再出血。
对于高血压脑出血术后再出血患者，早期诊断是关键，一旦患者术后出现难以控制的高血压，并发现减压窗的压力进行性上升，此时应高度怀疑再出血的可能，需要及时行头颅CT检查确诊，而不能等到患者出现瞳孔变化的时候才进行处理。本组发现第一次手术的时间也是患者术后再出血的独立危险因素，术前向患者详细收集病史、做全面的体格检查，认真阅片，综合分析，制订出手术方案及应急预案，血压高于26.6/16.0 kPa者，应先将血压降至安全范围后再行手术，对出血灶不规则及长期酗酒者、糖尿病患者、有出血倾向者，应使用肾上腺素冰盐水作为冲洗液，并静脉使用止血剂，直至安全拔管后[2]。此外各术中因素中，止血困难或止血不彻底是脑出血术后再出血的高危因素。术中未能将活动性出血点电凝住，靠止血海绵暂时压迫容易继续出血，术中未能将血肿腔四壁完全直视下暴露，容易遗漏小出血点，可致术后再出血，皮下大血管活动性出血，若硬膜缝合不严密则流入原血肿腔[3]。术后血压的控制也非常重要，血压越高，血流冲击力越大，当血流冲击力超过出血部位血栓附着力时，即穿破而再出血，此时要避免患者呼吸道不畅和情绪激动，并且对于术后高血压者，在排除颅内高压引起的情况外，可给予硝酸甘油、酚妥拉明或硝普钠持续静脉输注，严格控制药物的浓度和速度，避免血压出现大的波动，患者意识好转后可给予口服降压药[4]。手术方式选择上，小骨窗开颅及引流手术只是为了方便快捷地清除血肿，而不能在直视下止血，在局麻下进行，手术创伤的刺激，使患者不能很好配合手术，并且术中、术后对患者呼吸道的管理造成不便，术中、术后患者血压波动太大，增加了术后早期再出血的可能性[5]。
再出血的预防，重点是密切监测患者的病情变化，严密观察患者血压和手术伤口情况，适当应用扩血管药物，并积极使用抗生素预防和治疗肺部感染，同时术中止血的手法要求较严格，以避免遗漏出血病灶，并且需要监测患者凝血功能，一旦发生再出血，立即选择适当的方法进行积极抢救。同时也要注意患者术后体位，清除血肿后颅内压暂时减低，但头部的快速移动可加大脑组织的活动度，引起血管撕裂导致新的出血，因此，术后2～3 d应注意患者体位，翻身动作轻柔缓慢[6-7]。所以对于有吸烟、饮酒史，术后血压控制不佳，并且第二次手术选择小骨窗血肿清除的患者应特别注意防治术后再出血的发生。
[参考文献]
[1]陶玉铭,张齐刚,孙茂琦,等.高血压脑出血手术后再出血相关因素分析(附18例报告)[J].解剖与临床,2009,14(4):259-261.
[2]李碧波,何骁骥,何小涓.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血时再出血的对策[J].中国当代医药,2010,17(27):149-150. ......
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