残胃癌的临床特点及预后分析
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[摘要] 目的：探讨残胃癌的临床特点及预后因素。方法：回顾性分析2000年6月～2005年6月收治的63例残胃癌患者的临床病理资料。结果：63例残胃癌患者的中位生存时间为52个月，残胃手术切除率及根治性切除率分别为90.5%和69.8%。根治性切除44例中，1、3、5年生存率分别为86.4%、52.3%、31.8%。单因素分析表明组织学类型(χ2=17.938，P=0.000)、有无淋巴转移(χ2=39.971，P=0.000)、手术方式(χ2=74.519，P=0.000)、手术根治度(χ2=81.360，P=0.000)、TNM分期(χ2=12.561，P=0.002)对预后生存时间具有显著性影响。Cox回归模型多因素分析，手术方式(RR=1.660，95%CI 1.206～2.286，P=0.002)、手术根治度(RR=11.023，95%CI 5.156～23.565，P=0.000)及TNM分期(RR=6.869，95%CI 3.618～13.043，P=0.000)是影响预后生存的独立因素。结论：TNM分期、手术方式及手术根治度是影响残胃癌预后的重要因素，标准手术方式的选择及根治程度对预后具有重要影响。
[关键词] 残胃癌；临床特点；预后
[中图分类号] R735.2[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2011)08(a)-037-02
残胃癌是指胃十二指肠溃疡患者行胃大部切除术后5年以上，或胃癌根治术10年以上在残胃内发生的癌[1-2]。由于残胃癌发生率较低，早期缺乏特异性，其发病率有上升的趋势。文献报道胃切除术后残胃癌发生率为健康人群的4～7倍[3]。本文回顾性分析笔者1998年6月～2008年6月收治的63例残胃癌患者的临床病理资料，从而探讨其预后生存的影响因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组63例患者，其中，男49例(77.8%)，女14例(22.2%)，男女比例为3.5∶1；年龄36～76岁，中位年龄65岁。既往胃切除的原发病：胃溃疡39例，十二指肠溃疡24例。首次胃切除的手术方式：Billroth Ⅰ式12例，Billroth Ⅱ式43例，Roux-en-Y式8例。首次胃切除手术距发现残胃癌时间6～23年，中位时间12年。
1.2 病理类型及TNM分期
病理类型： 高中分化腺癌35例，低分化腺癌23例，黏液腺癌2例，印戒细胞癌3例。肿瘤TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期9例，Ⅲ期24例，Ⅳ期18例。
1.3 手术方法
本组资料中，根治性手术切除44例，姑息性手术切除13例，剖腹探查术6例。行根治性手术的44例中，单纯残胃全切除20例，残胃全切除+脾切除15例，残胃全切除+脾切除+横结肠部分切除5例，残胃全切除+脾切除+胰尾切除4例。
1.4 研究内容
研究内容包括：患者性别、年龄、既往病史、首次手术方式、病程时间、组织学类型、淋巴转移、手术方式、手术根治度、TNM分期10个因素。
1.5 统计学分析
应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。生存分析用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，患者的性别、年龄、既往病史、首次手术方式、病程时间、组织学类型、淋巴转移、手术方式、手术根治度、TNM分期10个因素先进行Log-rank单因素分析，有统计学意义的单因素再应用Cox多因素回归模型进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
63例残胃癌患者的中位生存时间为52个月，残胃手术切除率及根治性切除率分别为90.5%和69.8%。根治性切除44 例中，1、3、5年生存率分别为86.4%、52.3%、31.8%。单因素分析表明组织学类型(χ2=17.938，P=0.000)、有无淋巴转移(χ2=39.971，P=0.000)、手术方式(χ2=74.519，P=0.000)、手术根治度(χ2=81.360，P=0.000)、TNM分期(χ2=12.561，P=0.002)对预后生存时间具有显著性影响(表1)。
Cox回归模型进一步进行多因素分析上述5个有统计学意义的影响因素，结果表明，手术方式(RR=1.660，95%CI 1.206～2.286，P=0.002)、手术根治度(RR=11.023，95%CI 5.156～23.565，P=0.000)及肿瘤TNM分期(RR=6.869，95%CI 3.618～13.043，P=0.000)是影响预后生存的独立因素(表2、图1~3)。
3 讨论
残胃是公认的胃癌癌前状态，本文探讨的不包括胃癌切除术后的残胃再发癌。所有病例均有胃或十二指肠溃疡和BillrothⅠ、BillrothⅡ式胃大部切除术病史。残胃癌的发生与术后时间有关，多发生于距离初次手术5～30年，往往在手术12年后为高危期，本组残胃癌病例发病距首次手术的平均时间为12年，且首次手术时年龄在45岁以上者居多，这与文献报道相符[4]。
残胃癌的发病机制至今尚未完全阐明，国内外文献报道普遍认为残胃癌多发于BillrothⅡ式胃大部切除术后。残胃癌的发生多数认为与肠胃碱性反流有关，尤其是胆汁的反流尤为重要，胃黏膜经常浸泡于碱性胆汁中，使胃黏膜发生慢性炎症、息肉样改变、异位性腺体增生[5]。BillrothⅡ式术后肠胃碱性反流发生率明显高于BillrothⅠ式，因而BillrothⅡ式术后残胃癌发病率明显高于BillrothⅠ式。本组资料中，BillrothⅡ式术残胃癌者达68.3%。因此对需手术治疗的胃十二指肠良性溃疡患者，应尽可能采用BillrothⅠ式手术，难于吻合则行胃空肠Roux-en-Y吻合术，以尽可能减少反流，减少残胃癌的发生。
外科手术是残胃癌治疗的首选方案，完整切除肿瘤病灶是提高患者生存率的关键。关于术式应根据肿瘤大小、部位、病理分型和个体因素等进行综合判断而定。术后生存与多种影响因素有关 ......
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