中青年股骨颈骨折的空心拉力螺钉固定治疗体会
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[摘要] 目的：分析两种手术方式进行复位空心拉力螺钉固定治疗股骨颈骨折的疗效。方法：60例股骨颈骨折患者，按手术方式自愿选择原则分为观察组28例和对照组32例，对照组采用闭合复位空心拉力螺钉固定；观察组采用切开复位空心拉力螺钉固定加骨瓣植骨术。结果：观察组患者的手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义(t=5.43，P<0.05)；出血量、骨不愈合和股骨头坏死发生率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组住院时间、并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组并发症均经抗感染、对症等治疗后好转。结论：切开复位空心拉力螺钉固定加骨瓣植骨术具有治愈率高、股骨头坏死率低等特点，值得临床进一步推广应用。
[关键词] 股骨颈骨折；空心钉；复位内固定
[中图分类号] R683.42[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2011)08(a)-043-02
股骨颈骨折是老年人常见的一种骨折，但随着社会活动的加快，交通意外等高能量损伤的增加，青壮年股骨颈骨折亦增多。因青壮年股骨颈骨质坚固，骨折往往为暴力较大导致，骨折及血运破坏严重，传统治疗方法采用克氏针、易折螺纹钉等固定，骨折不愈合和股骨头坏死并发症较多。随着内固定技术的改进，采用切开复位空心拉力螺钉固定加骨瓣植骨术可以减少以上并发症发生。本文回顾性分析我科2005年1月～2010年1月住院治疗的股骨颈骨折患者60例的临床资料，探讨闭合复位空心拉力螺钉固定与切开复位空心拉力螺钉固定加骨瓣植骨术的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我科2005年1月～2010年1月住院治疗的60例中青年(年龄18～54岁)股骨颈骨折患者，为外伤新鲜骨折，病程1～3 d。排除糖尿病、甲状腺功能亢进、骨肿瘤等病理性骨折。手术方式均为临床患者自愿选择。分为闭合复位空心拉力螺钉固定组(对照组)和切开复位空心拉力螺钉固定加骨瓣植骨术组(观察组)。对照组32例患者中，男27例，女5例；年龄18～53岁，平均38.5岁；Garden分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型19例，IV型4例。观察组28例中，男24例，女4例；年龄19～54岁，平均39.8岁；Garden分型：Ⅱ型0例，Ⅲ型16例，Ⅳ型12例。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组取健侧卧位，选择患髋关节外侧入路，显露外旋肌，内旋髋关节，游离股方肌至止点，在股骨大转子后肌止点四周凿取约3 cm×2 cm×7 cm长方形骨块，连同肌蒂翻向内侧，湿纱布保护。将梨状肌、上肌、闭孔内肌、下肌于转子肌止处切断，显露关节囊并纵行切开，显露骨折端。直视下复位，于大转子外下方约3 cm处向内上方股骨头中心钻一导针，在导针上下各0.5 cm处分别向内上平行于导针钻入2根空心拉力钛螺钉，钉尖达股骨头软骨面下0.5 cm即可。注意应略靠股骨颈前方，以免进入骨缺损处影响植骨。拔出导针。在股骨颈后方凿一骨槽约3 cm×2 cm×6 cm，再向头内凿一骨穴，深约1 cm，将带蒂骨瓣嵌入骨槽嵌合牢靠，逐层缝合，放置引流管。术后预防感染，早期进行髋、膝、踝关节功能锻炼，1个月后扶单拐患肢下地活动不负重，3个月后部分负重练习行走，半年后骨折愈合后完全负重行走。
1.2.2 对照组采用硬膜外麻醉，仰卧于骨科牵引床上，垫高患侧臀部，对Garden Ⅲ～Ⅳ型患者双下肢伸直外展30°，将双下肢牵引至等长后再内旋患肢20°，“C”形臂X线机透视下，骨折在正轴位闭合复位。在大转子下做一小切口，“C”形臂X线机透视下直径2.5 mm的导针定位，空心拉力钛螺钉固定。对于GardenⅡ型在患肢外展内旋位时直接打入导针，“C”形臂透视下拧入空心拉力钛螺钉固定。术后均预防感染，卧床，股四头肌锻炼，膝、踝关节活动，1个月后扶单拐患肢不负重下地活动，3个月后逐步部分负重练习行走，6个月后骨折愈合后完全负重行走。
1.3 观察指标
手术时间、术中出血量、住院天数、骨不愈合和股骨头坏死发生率、术后并发症发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示。采用t检验和四格表χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
60例患者术后均获随访8个月。观察组患者的手术时间明显长于对照组，出血量多于对照组，差异有统计学意义(t=5.43，P<0.05)。观察组无骨不愈合，发生股骨头坏死1例，进行全髋关节置换术治愈；对照组发生骨不愈合3例、股骨头坏死2例，2例经保守治疗，2例全髋关节置换术治愈，1例患者拒绝进一步处理，观察组骨不愈合和股骨头坏死发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=2.411，P<0.05)。两组住院时间、并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；观察组并发症3例，深静脉血栓形成(出院后发生)2例，切口感染1例；对照组并发症3例，深静脉血栓形成1例，泌尿系统感染2例；两组并发症均经抗感染、活血化瘀等保守治疗痊愈。见表1。
表1 两组术后各观察指标比较(x±s)
3 讨论
青壮年股骨颈骨折因创伤能量大、特别是股骨颈头下型骨折血运破坏更重，使骨不连及股骨头缺血坏死的发生率较高[1]。因股骨头的固定需依靠螺钉螺纹在股骨头的骨小梁中把持力。传统治疗固定股骨颈骨折的方法有克氏针、易折螺钉等，都因有固定物强度差、血运破坏大、适应证少等缺陷，逐渐被新的方法取代。近几年，闭合复位空心钉内固定术治疗股骨颈骨折应用广泛，其手术操作简单、手术时间短、损伤小、固定强度大，但股骨头缺血性坏死是股骨颈骨折的主要并发症，空心钉能显著提高骨折的愈合率，但对股骨头缺血坏死无明显改善，这说明股骨头坏死主要取决于骨折时股骨头血运损害的程度。张志凌等[2]以双重加压中空螺钉治疗21例股骨颈骨折患者，不愈合和股骨头坏死各有1例，也说明了这一点。微创切开复位空心钉固定加骨瓣植骨为青壮年股骨颈骨折，可充分缓解股骨颈骨折造成的骨内压、增加骨折端及股骨头的血运，明显增高骨折愈合率，并能早期进行功能锻炼，对减少压疮、感染等并发症有重要的临床意义，有效降低股骨颈骨折后股骨头缺血坏死率，为青壮年患者保留股骨头提供了条件。
本组资料中，虽然切开复位空心钉固定加骨瓣植骨术的观察组患者的手术时间、出血量明显多于采用闭合复位空心钉固定的对照组，但骨不愈合和股骨头坏死发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。因股骨颈骨折移位时，可压迫旋股内侧动脉，易导致股骨头的缺血性坏死不利于骨折愈合[3]。股骨头的血供主要来源于旋股内外侧动脉发出的分支动脉，股方肌宽大，为肌性组织，不需游离血管，股方肌主要由闭孔动脉的后支营养，其血供为多源性，血管彼此吻合，围绕股方肌形成完整的血管网，有较好的血供，可在股方肌无张力，很少扭转的情况下移植到股骨颈骨槽内，且可在同一切口完成，减少了创伤[4]，保护了股骨头及骨折端的血供，通过关节囊切开减压，且在直视下复位，双枚空心拉力钛螺钉固定既达到了坚强固定 ......
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