小剂量高渗液在烧伤休克复苏中的临床价值
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[摘要] 目的：探讨小剂量高渗液在烧伤休克患者复苏中的临床疗效。方法：将40例烧伤休克患者随机分为观察组和对照组，各20例。观察组给予小剂量高渗溶液，对照组给予平衡盐溶液，其余复苏方式相同。比较两组抗休克效果。结果：观察组伤后第1个24 h液体输入量为(5 950±1 450)ml，明显少于对照组的(7 225±1 322) ml，差异具有统计学意义(P<0.01)。除血钠浓度外，两组患者的血压、尿量、中心静脉压(CVP)变化均具有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗后第12、24、48小时的血乳酸水平变化差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者第5天和第10天血培养结果比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：在烧伤休克治疗中，小剂量高渗液具有明显的抗休克及免疫调节作用，能减少复苏液体用量而避免循环超负荷，减少脓毒血症的发生，值得临床推广应用。
[关键词] 烧伤休克；液体复苏；小剂量高渗液
[中图分类号] R64 [文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2011)08(a)-078-02
休克是大面积烧伤患者主要致死原因之一。液体复苏是治疗烧伤休克的必要手段。对烧伤休克患者应用何种液体复苏方式方法，目前学术界观点不一。近年来，高渗晶体液在烧伤休克复苏中的研究取得了很大的进展[1]。2006年7月～2011年2月，笔者采用小剂量高渗盐溶液对烧伤休克患者进行早期复苏，取得了满意的临床疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文40例烧伤休克患者入院时即有脉搏增速、尿量少、烦躁不安、血压下降、口渴等早期休克表现。其中，男26例，女14例，年龄23～61岁；烧伤总面积50.0%～68.0%，Ⅲ度烧伤面积23%～36%；烧伤至入院时间最短30 min，最长9 h。将40例患者随机分为观察组和对照组，各20例，两组患者在性别、年龄、烧伤面积、Ⅲ度烧伤面积和入院时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
第1个24 h，入院后观察组即按3～5 ml/kg体重给予高渗溶液(7.5%氯化钠、10%低分子右旋糖酐和5%碳酸氢钠)，高渗溶液总量不超过400 ml，然后每1%烧伤面积按1 ml/kg计算输入乳酸林格液，另加生理需要量2 000 ml/d。对照组按照每1%烧伤面积1.5～2.0 ml/kg输入乳酸林格液，另加生理需要量2 000 ml/d。第2个24 h，按第1个24 h实际输入量的一半加生理需要量2 000 ml/d。两组患者其他治疗方法相同。补液速度根据血压、脉搏、HCT和尿量，使尿量维持在0.5～1.0 ml/(kg·h)为宜[2]。
1.3 观察指标
治疗前和治疗后每小时观察1次患者的血压、尿量、血钠浓度、中心静脉压(CVP)，动脉血中乳酸浓度变化，于第5天、第10天行血细菌培养。
1.4 统计学方法
应用SPSS 11.5软件进行统计学分析，计量资料数据采用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组伤后第1个24 h液体输入量为(5 950±1 450)ml，明显少于对照组(7 225±1 322)ml，差异具有统计学意义(t=2.910，P=0.006)。除血钠浓度外，两组患者的血压、尿量、CVP变化均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组患者治疗后第12、24、48小时的血乳酸水平变化差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。两组患者第5天和第10天血培养结果差异也有统计学意义(P<0.05)，见表4。
3 讨论
烧伤性休克属低血容量性休克，及时有效补充血容量，使组织器官得到充分的灌注，是休克期治疗的关键。传统采用单纯平衡盐溶液进行烧伤休克的复苏治疗，常因输液量大而诱发循环超负荷，加重中性粒细胞激活及渗出，加重组织损伤及器官功能障碍。本科采用小剂量高渗溶液对烧伤休克患者进行早期复苏，取得了满意效果。血乳酸是缺氧无氧酵解的产物，反映机体组织灌流情况。有研究表明血乳酸浓度比传统血液动力学指标更有预测价值，被认为是一种较理想的休克复苏终点判定指标[3]。本研究显示，观察组患者的血压、尿量及CVP的改善明显比对照组快，血液中的乳酸值下降速度比对照组快(P<0.05)。烧伤休克患者的免疫防御功能受到抑制，增加对全身侵袭性感染的易感性，可诱发机体失控性炎症反应和多器官损害，导致发生严重并发症，甚至死亡。两组患者血细菌培养结果差异有统计学意义，其原因可能是与高渗液对T淋巴细胞和中性粒细胞的功能调节有关，改善烧伤休克后期患者的免疫抑制[3]。
小剂量高渗液对烧伤休克复苏的机制：①可增强心肌收缩力，改变循环系统内渗透压梯度，引起红细胞、内皮细胞内水分及组织间隙液体向血管内转移，迅速扩充血浆容量，有效地改善低灌注状态；②可降低血黏稠度，改善微循环，促进组织中代谢产物的排泄，降低血液中的乳酸浓度，纠正酸中毒[4]；③阻止中性粒细胞级联反应的爆发，减少炎症介质、细胞因子及氧自由基的释放；④可阻止巨噬细胞活化，防止肠道缺血再灌注损伤引起的氧化应激损伤[5]；⑤此外，低分子右旋糖酐具有抑制血小板粘附，减少红细胞聚集，降低血液黏度，改善微循环，清除氧自由基等作用。
但必须注意的是，使用小剂量高渗盐溶液对烧伤休克患者进行复苏时，必须把握好剂量、密切观察，否则可导致组织水肿、中性粒细胞激活、免疫级联反应、高钠血症和高氯性酸中毒。观察组患者按3～5 ml/kg的标准补充小剂量高渗液，患者未出现明显异常反应。
综上所述，小剂量高渗液在烧伤休克复苏中效果确切，能减少复苏液体用量而避免循环超负荷，其免疫调节作用有助于防止休克患者并发脓毒血症，在临床工作中值得推广应用。
[参考文献]
[1]Polide-Figueiredo LF, Cruz RJ Jr, Sannomiya P, et al. Mechanisms of action of hypertonic saline resuacitation in severe sepsis and septic shock [J]. J Endocr Metab Immune Disont Drug Targets,2006,6(2):201-206 ......
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