颅脑多发性硬化MRI表现(2)
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3 讨论
3.1 概述
MS是中枢神经系统以白质受累为主的炎性脱髓鞘疾病，好发于中青年女性，常有缓解和复发交替，病灶多发，临床症状和体征多样。根据累及部位分为脑型，脊髓型及脑脊髓型[2]。本文讨论脑型MS的MRI表现。脑内MS幕上及幕下均可发生，幕上较幕下多见。幕上者好发于侧脑室旁白质、半卵圆中心和胼胝体，幕下者好发于脑桥、小脑脚[3]。灰质亦可受累，MS的灰质损害多发生在额、颞叶和扣带回[4]。本组病例病灶部位与文献相似。
3.2颅脑MS的MRI表现
3.2.1 平扫表现MS小都病灶多呈卵圆形或圆形，呈长T1长T2信号，侧脑室旁病灶多垂直于侧脑室，称为“直角脱髓鞘征”(又称“Dawson's fingers sign”)，与炎症沿血管蔓延有关，被认为是MS的特征性表现。病灶占位征象及水肿不明显，部分MS病灶可以很大，表现为假肿瘤征。MS病灶非常弥散时表现为白质变脏征(dirty-appearing white matter，DAWM)[3]，此时病灶计数困难。MRI显示的MS较大的皮质和皮质下病变，反映了脑回中央静脉或垂直于脑回表面的一些大静脉的参与，发生在小的皮层静脉分支或表浅静脉区域的MS病灶MRI常规序列常不能显示，其原因有：①灰质的弛豫时间较白质长，与病灶的对比分辨差；②周围脑脊液形成的部分容积效应；③灰质的细胞密度较白质大，细胞外间隙的扩展有限，导致弛豫时间延长不如白质，Gd-DTPA增强后T1WI可增加检出率[5]。
3.2.2 增强后表现增强后病灶呈结节状、环状、半环状或弧形强化。Juan等[6]的研究发现，大部分新的病灶为结节状强化(68%)，23%的病灶显示为环状强化，9%为其他类型，如弧形等，结节状强化为新病灶的主要强化方式。病灶的强化表现与血脑屏障破环及修复有关，结节状强化病灶处于急性炎症期，环状强化代表新近的炎症，中心部血脑屏障已基本或部分修复，弧形强化代表周边局部炎症的存在，病灶大部血脑屏障已修复，无强化则提示血脑屏障已全部修复。本组10例患者行Gd-DTPA增强，显示强化病灶12个，结节状强化者5个，环状强化3个，半环状或弧形4个，大部分病例无强化，可能与以下因素有关：多数患者作检查时已用激素治疗一段时间，扫描层厚较厚(5 mm)。Masdeu等[7]提出“开环征”(open-ring sign)，认为其通常出现在大的、强化的脱髓鞘病变中，有助与肿瘤或感染性病变鉴别，本组1例左侧额叶大片状病灶，增强后出现“开环征”，激素治疗病灶明显缩小。MS病灶开始于小静脉周围，沿血管周围扩展，其中心往往都有一小静脉。病灶中心的小静脉在平扫中呈等T1短T2信号，增强扫描显示更为清楚。在一些缺血、缺氧性脑白质病中也可看到类似小静脉表现，但这些白质病变的外形和位置与静脉的走行没有关系，Tan等[8]认为只有长轴与中心小静脉走行一致的卵圆形病灶才是典型的MS斑块表现。本组15个侧脑室旁病灶中心见到点状或条状强化的扩张小静脉，部分病灶可见与扩张的室管膜下静脉相连。本组只有15个病灶见到中心小静脉，可能与中心静脉直径过小，扫描层厚较厚，作增强检查的患者比例较少有关。
3.3颅脑MS的常规检查技术
颅脑MS的常规检查技术包括T1WI、T2WI、FLAIR序列，其中FLAIR序列因其抑制了脑脊液信号，使皮质、皮质下及侧脑室旁病灶得以更好显示，成为MS检查中必不可少的检查技术，应用矢状位的FLAIR序列，能更好的发现胼胝体病灶，结合Gd-DTPA增强检查有利于判断病灶的活动性，显示病灶中心小静脉。虽然随着MRI技术的不断发展，各种新的检查技术如DWI、波谱分析、磁化传递等在MS的诊断中可能有助于对病灶更好的定量及判断预后，但常规检查技术发现病灶敏感，密切结合临床能提高诊断的准确性，在日常的工作中仍是最好的检查手段。
综上所述，MRI是检查MS最敏感的影像检查技术，“直角脱髓鞘征”、病灶中心显示走行与其长轴一致的扩张小静脉是MS较特征性的征象。
[参考文献]
[1]McDonald Wl, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the intemational panel on the diagnosis of multiple sclerosis [J]. Ann Neurol,2001,50(1):121-127.
[2]于春水,李坤成,段云云,等.182例多发性硬化临床与MRI分析[J].中国医学影像技术,2005,21(5):684-686.
[3]赵新湘,王波,戴敏芳等.多发性硬化MRI表现及其诊断价值[J].医学影像学杂志,2004,14(8):620-623.
[4]Calabrese M, Battaglini A, Giorgio M, et al. Imaging distribution and frequency of cortical lesions in patients with multiple sclerosis[J] ......
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