37例重度虎口挛缩的外科治疗经验(2)
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1.3.3 虎口处皮肤缺损的外科处理如果虎口皮肤缺损以掌侧为主，则切取尺动脉腕上皮支皮瓣从掌侧逆行转移修复虎口。相反，如果虎口部位的皮肤缺损以背侧为主，并且在鼻烟窝处未出现瘢痕，则可通过切除鼻烟窝皮瓣逆行转位，以求对虎口进行手术修复。假设鼻烟窝处出现瘢痕，则可通过切除骨间前动脉背侧支皮瓣逆行转位，达到修复目的。手术病例共37例，其中鼻烟窝皮瓣修复虎口患者18例、尺动脉腕上皮支皮瓣修复虎口患者9例、骨间前动脉背侧支皮瓣修复虎口患者10例。每例患者均在手术后使用弓形针固定于第一、二掌骨，用于达到维持拇指外展位的目的，结束时使用石膏托固定，于第四周进行去固定进行后康复锻炼。
2 结果
所选37例患者的修复皮瓣完全成活，对患者随访6~12个月，37例患者在随访6个月时虎口宽度平均增加40 mm，虎口角度平均增大了60°。而虎口挛缩以及拇指持物、捏物功能均得到明显的改善，虽然握力功能较健侧稍差，但是不会影响日常生活和一般劳动，所选37例皮瓣外观均满意，未实行二期修补，手术后拇指外展对掌功能明显恢复。
3 结论
虎口部位烧伤或者严重创伤后发生畸形常常伴有肌腱、筋膜以及骨关节的病理改变，引起虎口挛缩，导致拇指不能进行外展、对掌，严重影响了拇指的正常功能。如果手术只解决皮肤瘢痕挛缩问题，手术完成后多出现再挛缩。所以对于部分虎口挛缩合并有拇外展功能障碍的患者，在选择手术进行扩大虎口的时候，一期手术行拇外展功能重建无疑是合理且关键的[3]。相关研究表明手术实行拇外展功能重建有多种手法[4-8]。重度虎口挛缩实行手术松解后易形成“峡谷”状组织缺损，而创面组织的覆盖情况是影响虎口功能改善的非常重要的因素，简单地完成游离植皮或者“Z”瓣成形术一般达不到要求，而皮瓣移植手术则可以满足需求。本研究表明应用环指屈指浅肌腱转位的手术方式较为合理，而且疗效确切。术后观察，环指屈指浅肌腱移位手术后对环指功能未见明显影响，而且具有手术切口小的优点，肌腱长度能够满足手术使用，无需桥接其他的肌腱，因为该肌腱以及拇短展肌均属于协同肌，协同肌使得其肌力和肌肉细胞的肌丝滑动、力线方面，都可满足拇对掌功能的生理需求，因此，拇指外展以及对掌功均可以最大程度地调整到接近生理水平。另外手术对虎口皮瓣的修复也是有多种方式可供选择的，本研究在选取皮瓣时严格遵循了简化的原则，术中优先选有带蒂皮瓣，尽量不选用游离皮瓣，优先选用同侧肢体局部皮瓣，不建议使用远距离皮瓣作为修复皮瓣。另外，手术也可参考顾玉东[9]的经验，也就是在鼻烟窝部位无瘢痕出现的基础上，鼻烟窝皮瓣，无疑可作为手术治疗虎口挛缩的首选皮瓣选择，其优点有：①术后皮肤薄，皮下脂肪少，效果美观。②如果皮瓣宽度在3 cm以下供区皮肤可行直接缝合手术，不需要植皮。③由于鼻烟窝桡动脉皮支在解剖上是相对恒定的，周围血供可靠稳定，手术可一次性完成。④选择鼻烟窝皮瓣在不损伤桡动脉主干的同时，可不影响前臂以及手部的供血。鼻烟窝处如果已有瘢痕形成，则推荐手术行骨间前动脉背侧支皮瓣，该方式的优势在于同鼻烟窝皮瓣，但是有皮瓣旋转点至拇指指蹼距离较远，因为该缺点导致蒂部较长，选择鼻烟窝皮瓣无法正常使用时，可以使用尺动脉腕上皮支皮瓣修复虎口皮肤缺损的同时常需要在手掌侧切开一个通道，所以特别适用于手掌瘢痕挛缩伴有皮肤缺损的患者。
[参考文献]
[1]顾玉东,吴敏明,郑忆柳,等.虎口挛缩的病因、预防及治疗[J].中华骨科杂志,1986,6(1):1-3.
[2]Jensen CB, Rayan GM. Davidson R. First web space contracture and hand function [J]. J Hand Surg,1993,18(1):516-520.
[3]侯书健,程国良,方光荣,等.外伤性拇指指蹼挛缩的临床分型与治疗[J].中华手外科杂志,2001,17(1):4-6.
[4]Schwarz RJ, Macdonald M. Assessment of results of opponensplasty [J]. J Hand Surg (Br),2003,28(1):593-596.
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[6]Back Gh, Jung JM, Yoo WJ, et al ......
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