电子病历与中医毕业实习生病案书写问题刍议
 |
| 第1页 |
参见附件(3047KB，3页)。
顾国龙 南京中医药大学江阴附属医院;
【摘要】随着电子病历(EMR,Electronic Medical Record)的广泛应用,对毕业实习过程中的学生病历书写、实习生的带教和管理提出了新的挑战,如何进行教学、有效管理、质量控制、保持中医药特色,需要医生给予更多的关注和科学指导。电子病历一方面方便了患者就医,另一方面也减轻了医务工作者包括实习生的工作负荷。提高实习医师病历书写质量是全面提高医院实习质量的一个重要环节,医院和学校应该更加注重对实习生实践技能的考核,可以适当进行实习医生病历书写的考核等相应措施来加强对实习生EMR书写的监督和检查,尽快出台相应的EMR政策和措施。
【关键词】 电子病历 毕业实习 中医病历书写 病历书写规范
【分类号】R19-4
随着信息革命的到来,电子病历(EMR,Electronic MedicalRecord)也迅速登场,来势凶猛,使原本尴尬的实习生病历书写基本功培养和训练平添变数。EMR以其安全可靠、时效性强、存储查阅方便等优点,越来越被医务人员和患者所接受。我院自2009年引入和启动了EMR项目,上线运行良好。病
------
1 病历书写在毕业实习中的地位和作用
1.1 病历的书写在毕业实习中占居重要位置
毕业实习中书写的病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。毕业实习是医学学生在校教学过程中十分重要的阶段，其质量及实施过程将关系和影响到医学学生的全而素质的育成，以及临床综合能力的培养。经验表明，如何提高实习生病历书写质量，这在医学学生的临床教育培养中占居了一定的位置，可以说是举足轻重。因为病历是在整个医疗活动过程中，通过问诊查体、辅助检查、诊断等医疗活动，加上中医!学的望、问、闻、切等手段获得的有关资料，阿通过医生的综合、归纳、分析、整理，从而形成的具有法律效应的医疗文件和宝贵的医疗资料，在一定程度上可以确切反映实习生的实习质量和带教老师的临床教学水平，也可体现书写病历者的文化程度、医学水平、逻辑思维和判断能力的高低。
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(3047KB，3页)。