七氟烷麻醉诱导用于口腔手术患者无肌松药气管插管的临床研究(2)
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1.2 方法
事先准备两组不透明信封，每组4个，信封内分别装入写有S、S、P、P各一张纸条。患者入手术室后由参与本课题但不参与气管插管的上级医生随机抽取一组信封内的1个信封，信封内纸条写S入试验组，写P则入对照组。下一次分配患者入组时在该组剩下的3个信封中随机抽取1个信封，按照上述原则入组，直至该组4个信封抽取完再抽取下一组信封，依此类推，轮流使用。
术前1 d访视患者，重点了解有无困难插管、气道手术经历，有无打鼾、颈粗短、先天性面颌畸形、牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、瘢痕、气管移位等情况，估测张口度、甲颏距离、寰枕关节伸展度和采用Mallampantis试验对气管插管可能存在的困难进行评估。
患者入室后建立下肢静脉通道，监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和无创血压(BP)。患者静卧5 min后记录BP、HR和SpO2作为基础值。通过麻醉机Jackson-Rees回路-面罩吸入纯氧3 min后进行麻醉诱导。对照组患者依次静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、异丙酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.6 μg/kg、顺-阿曲库胺0.2 mg/kg进行麻醉诱导，肌松和生命体征满意后行气管插管。试验组吸入七氟烷(批号：0326，日本丸石制药株式会社)进行麻醉诱导插管，开启七氟烷蒸发罐浓度至8%，氧流量为6 L/min，提前预充七氟烷气体于麻醉呼吸回路中；嘱患者深呼吸，待其意识消失(呼之不应和睫毛反射消失)后，经环甲膜穿刺给予2%利多卡因2 ml行表面麻醉，静脉注射咪哒唑仑0.1 mg/kg，降低氧气流量为2 L/min，七氟醚蒸发罐浓度调至5%，行辅助/控制通气，进入深度麻醉状态(下颌松弛、眼睑反射消失、眼球停止运动、瞳孔中等程度散大等)再行气管插管。所有患者的气管插管均由同一麻醉医生实施。试验组若插管3次不成功则视为插管失败，改为常规给药诱导。
1.3 观察指标
①从诱导给药到意识消失时间；②插管时间：自喉镜入口腔起至成功插管的时间，一次插管的成功率以及插管总次数；③Goldberg评分：从插管的难易程度、声门的开闭状态和患者对插管的反应3个方面评价气管插管的条件，分为4个等级，最低3分，最高12分；3分表示插管条件最好，4～6分中等，7～9分较差，10～12分表示插管条件很差；④气管插管不良反应，如屏气、呛咳、喉痉挛或支气管痉挛等；⑤麻醉诱导前(T1)、插管前即刻(T2)、插管后即刻(T3)BP、HR和SpO2的变化。
1.4 统计学分析
采用SPSS 11.5统计软件进行数据分析，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，组间均数比较采用t检验。计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料比较
2009年9月～2010年7月共纳入研究病例96例，其中，男47例，女49例。两组患者的年龄、体重、体重指数、性别比以及术前访视有关气管插管情况的资料组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 气管插管相关情况
试验组均主诉吸入的气体有异味，对照组主诉有注射疼，但都可接受。七氟烷诱导平均意识消失时间为(78.9±7.7)s，显著短于对照组(166.5±9.3)s。吸入诱导插管过程中发生屏气者6例，发生轻微呛咳、体动者均为9例，平均插管时间为(46.1±7.9)s，诱导时间为(6.92±3.20)min，插管次数为(1.25±0.53)次(有2例患者第3次插管才成功)均明显多于对照组(表2)。试验组诱导插管过程中，有自主呼吸的患者达77.08%，对照组为0。对照组有2例患者静脉注射舒芬太尼后出现胸壁强直，持续5~10 s后自行缓解。所有患者苏醒后均诉诱导期间无知晓。
2.3 气管插管对循环功能的影响
诱导期间两组患者血流动力学指标稳定，均无严重心动过缓、低血压和低氧饱和度发生。诱导给药后，HR和MBP均呈相似的趋势变化，即诱导后降低，气管插管后回升，插管3 min后回落。但与对照组比较，试验组插管后即刻MBP和HR显著升高(P<0.01)(表3)。
3 讨论
气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30%与困难气管处理失败有关[3]。对于困难气管患者而言，应用无肌松气管插管在临床上可以避免一些并发症，在一定程度上可提高麻醉手术的安全性。
七氟烷是一种新型吸入麻醉药，与其他吸入麻醉药相比，具有血气分配系数低(0.63)、诱导苏醒迅速、对呼吸道刺激性小、对循环系统抑制轻等特点，适合用于吸入麻醉诱导[1-2]。有文献报道[4]，即使吸入浓度达8%的七氟烷，患者也无呛咳、屏气及喉痉挛等呼吸道刺激症表现。本试验中，试验组所有患者均能快速、平稳地度过诱导期，再一次印证了七氟烷的上述优点。在自主通气条件下进行吸入诱导时，当麻醉药达到一定浓度后会造成呼吸抑制，从而限制了体内药物浓度的上升。Banchereau等[5]的研究结果显示，在七氟烷诱导过程中使用压力支持通气能补偿麻醉药造成的呼吸抑制，促进七氟烷的分配，以维持较深的麻醉状态，为患者提供更好的插管条件。因此，在本研究中当患者意识消失后，采用辅助或控制通气方式继续进行诱导。
为减小对意识消失时间测定的影响，本试验所有患者均术前未用药。结果显示，试验组一般经12～15次深呼吸诱导成功率为100%，平均意识消失时间为(78.9±7.7)s，略短于既往报道的(84±24)s[6]，可能与本研究吸入七氟烷浓度(8%)高于既往报道(7%)有关。本研究常规静脉诱导比七氟烷吸入诱导意识消失时间长[(166.5±9.3)s]，原因可能是患者开放的是下肢静脉，起效时间延长。
躁动是七氟烷吸入诱导麻醉中常见并发症，常发生于意识消失前后。Constant等[7]观察小孩吸入8%七氟烷和50%氧化亚氮诱导，躁动发生率高达60%，术前应用可乐定可降低躁动发生率。本研究诱导过程中，试验组躁动发生率为8.33%，持续8~12 s，远低于文献报道水平。可能与本研究中研究对象为成年人，易于配合，也可能与应用咪达唑仑有关。
本研究结果显示，尽管试验组在一次插管成功率、平均插管时间和插管总次数等指标的评价上要显著劣于对照组，气管插管过程中屏气、轻微呛咳、体动者明显多于对照组，但Goldberg评分两组差异无统计学意义，所有七氟烷诱导者均能完成气管插管。提示复合小剂量咪达唑仑，在无肌松条件下 ......
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