烧伤合并急性肾功能衰竭的临床研究(2)
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本研究对比分析烧伤合并ARF患者与烧伤未合并ARF患者的临床资料、血液指标和尿液指标以及烧伤合并ARF的危险因素和对烧伤患者的治疗情况，探讨烧伤合并ARF的早期检测指标以及各种危险因素和治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入本研究的患者共75例，均是2008年1月~2009年6月收住的中重度热烧伤患者，Ⅱ度或Ⅲ度烧伤面积累计20%~70%。其中，男41例，女34例，年龄16~53岁，平均(43.3±10.6)岁。重度热烧伤患者ARF发生率：全组75例患者中共有14例患者确诊为ARF，占所有热烧伤患者的18.7%。其中，在ARF组有11例发生脓毒症，而在非ARF组有10例发生脓毒症。所有病例均除外有慢性肾脏疾病病史和其他重要脏器慢性疾病病史。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗 ①抗休克治疗：第1个24 h内成人每1%Ⅱ度或Ⅲ度烧伤面积，每千克体重补充胶体0.5 ml，晶体1 ml，基础液量2 000 ml，前8 h内补充估计量的1/2，后16 h补另外1/2，第2个24 h晶体和胶体液减半，基础液量不变；②利尿治疗，保持尿量40 ml/h；③抗感染治疗：早期短程联合广谱抗生素，中后期根据药敏结果选用敏感抗生素；④分期削痂植皮，尽早封闭创面；⑤静脉营养支持治疗。
1.2.2 血液净化治疗 当Scr水平超过256 μmol/L或者无尿或者少尿伴随高钾血症时行血液净化治疗。烧伤合并急性肾功能衰竭且前臂或腹股沟残留正常皮肤者，采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)法进行治疗。烧伤合并急性肾功能衰竭且腹部残留正常皮肤或浅度烧伤无感染者，采用腹膜透析(PD)法进行治疗。
1.3 生化指标检测
所有患者在入院时、入院后3 d、7 d、14 d和21 d检测血液生化指标和尿液指标。血液生化指标包括血清肌肝(Scr)、血尿素氮(BUN)、肌肝清除率(Ccr)。尿液指标包括24 h尿量、尿蛋白、尿微量白蛋白(mALB)。采用奥林巴斯AU400全自动生化分析仪检测Scr和BUN。尿蛋白定量和mALB检测采用罗氏Urisys 2400全自动尿液分析仪。
1.4 统计学方法
采用SSPS 13. 0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间的比较采用t检验。多元逐步回归分析各因素与烧伤并发ARF的关系。P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 烧伤合并ARF患者与烧伤未合并ARF患者血液生化指标的变化
烧伤未合并ARF组平均Scr水平均在正常值范围内。烧伤合并ARF组平均Scr水平在住院7 d后明显高于烧伤未合并ARF组(P<0.05)。烧伤合并ARF组平均BUN及Ccr水平分别在住院14 d及7 d后明显高于烧伤未合并ARF组(P<0.05)。见表1。
2.2 烧伤合并ARF患者与烧伤未合并ARF患者尿液指标的变化
烧伤合并ARF组平均尿量在住院21 d后明显低于烧伤未合并ARF组(P<0.05)。烧伤合并ARF组平均尿蛋白水平在住院7 d后明显高于烧伤未合并ARF组(P<0.05)。烧伤合并ARF组入院时mALB水平已达到正常值3~4倍，21 d时达到最大值，而烧伤未合并ARF组均较之低，且逐渐下降(P<0.05)。见表2。
2.3 烧伤合并ARF患者的治疗与预后
14例ARF患者烧伤面积均大于50%，其中有10例患者因为Scr水平超过256μmol/L或者无尿或者少尿伴随高钾血症而行血液净化治疗，7例患者采用CVVH治疗，3例患者采用PD治疗，其他4例患者给予相应治疗。12例患者痊愈，2例患者(14.3%)分别死于严重脓毒症和多器官功能衰竭。所有ARF患者中有3例发生MODS，11例发生脓毒血症。CVVH治疗并发症：呼吸窘迫1例，为一过性，在滤过开始后20 min左右发生，经治疗得到控制。PD治疗并发症：腹痛1例，为一过性，多发生在透析液更换后，主要与液体温度刺激和液量有关。合并ARF组与未合并ARF组比较，脓毒症发生率明显增高，且差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4 各因素与烧伤后ARF发生的关系
多元逐步回归分析发现，烧伤面积与脓毒症是烧伤合并ARF的主要危险因素(负相关系数r分别为0.52和0.23，P<0.05)，而年龄、性别以及烧伤类型不是烧伤合并ARF的相关危险因素。
3 讨论
3.1 烧伤合并ARF的早期指标检测
休克及再灌注损伤、感染、肾毒性物质是严重烧伤患者并发ARF的主要原因[3]。严重烧伤后并发急性肾衰竭病情复杂，救治难度大，病死率可达 80%~100%，严重威胁患者生命。寻找有助于早期诊断烧伤并发急性肾衰竭(ARF)的诊断指标可以指导治疗和预防肾衰竭的发生。本组烧伤合并ARF的发生率为18.7%，但不同文献报道烧伤合并ARF的发生率不一致，主要与烧伤的严重程度以及ARF的界定有关。肾损伤后尿蛋白的研究最广泛，是常用和易检测的肾脏受损指标。本实验显示，烧伤合并ARF组患者尿量呈逐渐下降趋势，尿蛋白水平呈逐渐上升趋势，而烧伤未合并ARF组患者尿量和尿蛋白水平于烧伤后3 d达到高峰，随后逐渐下降。烧伤合并ARF组平均尿蛋白水平在住院7 d后明显高于烧伤未合并ARF组，烧伤合并ARF组平均尿量在住院21 d后明显高于烧伤未合并ARF组。尿量变化不明显的原因与脓毒症引起的肾脏损害以多尿型有关[4]。
本实验发现烧伤合并ARF组的mALB水平一直维持在较高水平，且在观察期间均高于烧伤未合并ARF的患者，而烧伤未合并ARF的患者入院时mALB水平最高，随后逐渐下降。烧伤合并ARF组Scr、Ccr和BUN水平分别在住院7 d和14 d后明显高于烧伤未合并ARF组。以上分析说明mALB是反映患者肾功能受损最敏感的指标之一。
3.2 烧伤合并ARF的危险因素
烧伤后ARF发生的危险因素一直受到众多研究者的关注。烧伤面积是烧伤合并ARF的独立危险因素，烧伤面积≥65%的患者比烧伤面积<65%的患者发生ARF的危险性增加9.9倍，死亡风险增加14.2倍[5]。脓毒症是烧伤合并ARF的主要死亡原因，预防脓毒症可降低烧伤合并ARF的发生率。本组资料显示，烧伤未合并ARF组脓毒症发生率是16.4%，烧伤合并ARF组脓毒症发生率是78.5%，两组差异有统计学意义。这与贺全勇等[4]报道的14例烧伤合并ARF患者脓毒症发生率为57 ......
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