重度脓毒症患者的免疫增强治疗临床研究(3)
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T淋巴细胞在机体细胞免疫中发挥重要的作用，且在脓毒症患者中已经证实凋亡诱导的CD4+T淋巴细胞丢失使得脓毒症患者循环淋巴细胞数目明显减少[9]；而通过对死亡脓毒症患者进行分析发现，尽管CD8+T淋巴细胞的数量改变不大，但是CD4+T淋巴细胞的数量明显下降[10]，而应用Caspase抑制剂则能显著减少淋巴细胞凋亡，提高机体的免疫能力[11]。由此可见，严重感染时大量CD4+T淋巴细胞和抗原递呈细胞的凋亡势必造成抗体的产生减少、CD4+T淋巴细胞激活障碍和抗原递呈细胞递呈抗原能力下降，凋亡细胞在被抗原递呈细胞和巨噬细胞吞噬后本身也会严重损害细胞免疫功能。这些改变都使得免疫细胞不能发生有效的克隆增殖，即T淋巴细胞的无反应性，进而对病原体不能产生有效的免疫应答。本研究中显示被纳入研究的部分重度脓毒症患者T淋巴细胞计数均明显降低，随着病程延长呈上升趋势。治疗组经α1胸腺肽治疗后升高明显，且7 d CD3+和CD8+较3 d CD3+和CD8+增高，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。与对照组同期比较，存在类似结果。这些均证实了重度脓毒症患者存在细胞免疫功能障碍，且免疫增强刺激治疗能够改善机体细胞免疫状态，与国内早期研究类似[12-14]，但本研究中CD8+T淋巴细胞经治疗较CD4+T淋巴细胞上升更显著，与上述研究存在一定差异。总之，笔者认为CD4+T淋巴细胞计数可作为评估重度脓毒症患者细胞免疫功能的良好指标即免疫增强刺激治疗是有效的，但评估α1胸腺肽对于重度脓毒症不同程度免疫低下水平治疗的临床疗效，即在哪种免疫低下程度上更为有效则未见相关文献报道。
本研究治疗组亚组分析则显示在对轻中度免疫低下患者免疫刺激增强治疗时，CD14+HLA-DR和T淋巴细胞上升更为有效。Fumeaux等[15]认为单核细胞HLA-DR水平将被用作发现危重患者免疫麻痹和对免疫抑制进行治疗的一个有效监测指标。本研究发现治疗组治疗后7 d HLA-DR、较3 d HLA-DR和治疗前呈上升趋势；与对照组同期比较，治疗组治疗后7 d HLA-DR明显增高，结果均提示部分患者均存在免疫抑制，免疫刺激治疗有效。一项前瞩性研究显示在93例脓毒症休克患者中存活组与死亡组对比单核细胞HLA-DR阳性(mHLA-DR)比例初始1~2 d，差异无统计学意义，到第3~4天时存活组显著升高(43% vs 18%，P<0.001)，回归分析提示患者持续低水平HLA-DR表达单核细胞(定义为<30%、持续3~4 d)可作为高死亡率的独立预测因子，且优于APACHEⅡ评分和SOFA评分[16]。遗憾的是本研究未能完全追踪统计分析患者预后。
综上所述，本研究显示重度脓毒症部分患者存在免疫抑制，α1胸腺肽免疫增强刺激治疗可改善其免疫状态，特别是轻、中度免疫抑制下治疗效果较好，而治疗重度免疫抑制患者短期内难以改善，持续治疗仍可获益。对于细胞免疫功能正常患者是否接受免疫调节治疗需进一步研究。
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