三维适形放疗与手术治疗可手术食管癌患者110例远期生存分析(2)
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[Key words] Three-dimensional conformal radiotherapy; Surgery; Esophageal cancer; Long-term survival
食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，晚期治疗难度较大；我国食管癌发病率较高，也是世界上食道癌死亡率较高的国家之一，年平均死亡率为1.3/10万~90.9/10万；食管癌早期咽下梗噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食，容易忽略；临床症状严重就诊者多处于晚期，丧失手术机会[1]，即使临床判断可以接受手术治疗的患者也有一部分因为年龄、心肺功能、营养状况等因素放弃手术。因此放疗对该类患者来说是一种重要的治疗手段，笔者选择本院近年来行三维适形放疗的可手术患者资料，分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2000年6月~2006年6月收治的食管癌患者110例，均为初治患者，单发原发病灶，无锁骨上、腹腔淋巴转移及远处脏器转移，病理分期T1-2N0-1M0。全部患者临床判断可进行手术治疗，其中50例患者因年龄较大、心肺功能不佳以及其他个人因素选择三维适形放疗(放疗组)，男32例，女18例，年龄40~79岁；60例患者选择手术治疗(手术组)，男36例，女24例，年龄37~84岁，两组性别、年龄、病变部位等一般资料比较，见表1。
1.2 方法
1.2.1 放疗采用CT扫描模拟定位，增强扫描，层厚5 mm，数据传输至放疗中心计划系统，医师勾画靶区，GTV包括病变区、CT显示的浸润范围、纵膈肿大淋巴结，GTV前后左右外扩0.5~0.8 cm，上下外扩1.5~2.5 cm为CTV，CTV均匀外扩0.5 cm为PTV。同时勾画周围组织器官，采用6MVX线进行全程三维适形放疗，剂量为50~70 Gy，分25~35次5~7周完成。
1.2.2 手术治疗行食管癌根治术，切除食管大部分，食管切除范围至少应距肿瘤5 cm以上，并进行周围淋巴结清扫。
1.3 随访及疗效评定
全部患者治疗后每年随访两次，行胸部CT、B超等影像检查，放疗近期疗效评定采用万钧食管癌放疗标准[2]。远期随访1~5年，统计患者1、3、5年生存率，死亡情况及死亡原因。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0 统计学软件，组间计数资料比较采用卡方检验，Kaplan-Meier 法进行预后影响因素单因素分析，Cox模型行预后多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗情况
放疗组50例患者均完成全程放疗，28例(56.0%)完全缓解，22例部分缓解(44.0%)，有效率为100%。60例手术患者均顺利完成手术，术中未出现严重并发症。
2.2 随访
本组患者均完成随访，放疗组中位随访时间为33个月，手术组中位随访时间为35个月，两组1、3年生存率比较，差异无统计学意义，5年生存率手术组高于放疗组，差异有统计学意义，见表2。
2.3 肿瘤控制及死亡情况
放疗组50例患者1、3、5年肿瘤局部控制率分别为84%、62%、56%，至随访结束共死亡35例，其中16例死于局部复发，8例死于远处转移，死于复发并转移者4例，2例死于食管瘘，其他原因5例。手术组患者死亡35例，10例死于术后并发症(反流性食管炎致上消化道出血3例，肺部感染2例，胸胃扩张无力进食困难2例，胸腔感染胃功能障碍3例)，18例死于老年合并症(心肌梗死7例，肺栓塞2，脑出血9例)，3例死于癌转移，4例死于其他原因。
2.4 放疗预后影响因素分析
放疗患者单因素分析显示，患者年龄、病变部位、病变长度、浸润深度、近期疗效是影响患者预后的主要因素，见表3。多因素回归分析显示患者年龄、病变部位及长度是影响患者预后的独立因素。见表4。
3 讨论
食管癌为恶性消化道肿瘤，我国属于高发地区，年死亡率高于世界平均水平，男性发病率高于女性，40岁以上人群多发。晚期治疗难度较大，因此食管癌的早期发现和治疗至关重要。脱落细胞检查是早期食管癌检查的首选方法，阳性率可达90%以上，近年纤维内镜应用较广泛，食管癌早期检出率可达85%[3]。
对于早期食管癌的治疗，目前主张颈、上段食管癌首选放疗，中段食管癌放疗或者手术，下段食管癌首选手术[4]。因颈、上段食管癌手术难度及风险较大，特别对一些老年患者，中段食管癌手术和放疗疗效相差不大，整体预后无明显差异，而下段食管癌手术切除率较高，因此主张以手术为主。陈东福等[5]对手术及可手术患者放疗的疗效进行分析显示分割放疗患者1、3、5年的生存率分别为64%、34%、23%，并且上段食管癌放疗患者5年生存率(44%)高于中段及下段食管癌放疗(21%、24%)，符合上述治疗主张。本文单因素分析显示，上、中、下段不同肿瘤部位放疗患者1、3、5年生存率差异显著，与文献报道相符。
实际情况中，有相当一部分可手术患者由于高龄、合并症及个人因素而未进行手术，手术治疗仅占30%左右。放射治疗可以保留食管，避免手术痛苦及严重术后并发症，疗效较好，是食管癌患者手术治疗外的另一个较好选择。食管癌放射治疗的适应证较宽，除了食管穿孔形成食管瘘、远处转移、明显恶液质等疾病外，均可行放射治疗。文献报道食管癌放疗患者5年生存率可达45%，并且治疗后近40%的患者并非死于食管癌[6]。本文手术患者术后1、3年生存率无明显差别，5年生存率高于放疗组，与放疗患者死于肿瘤复发和(或)转移的比例较高有关，35例死亡患者中23例死于复发和(或)转移，占65.7%。
对于放射治疗的剂量选择，目前尚无统一的标准，有作者认为剂量不宜过高，60~65 Gy即可，剂量过高反而生存率会下降，剂量低于55 Gy又可能增加肿瘤复发的概率[7]。本文单因素分析显示不同剂量治疗后患者生存率并无明显差异，因此应根据患者具体情况个体化选择。
本研究放疗患者预后单因素分析显示，年龄、病变部位、病变长度、侵袭深度、近期疗效是影响患者预后的主要因素，多因素回归分析显示患者年龄、病变部位及长度是影响患者预后的独立因素。本文放疗患者生存率略低于相关文献报道，原因可能在于独立因素中患者年龄(70岁以上者占42%)及病变长度(大于5 cm者占44%)的影响。
综上，三维适形放疗可作为早期食管癌不能或不愿手术治疗的患者的一种治疗选择，疗效较好，痛苦小危险性低，远期生存率满意，值得应用。
[参考文献]
[1] 邵令方,高宗人,卫功铨,等.食管癌和贲门癌的外科治疗[J].中华外科杂志,2001,39(1):44-46 ......
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