低分子肝素联合前列地尔治疗高原心脏病顽固性心衰的临床疗效观察(2)
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1.2 治疗方法
两组均给予常规治疗，包括保持呼吸道通畅、氧疗措施、控制感染、化痰祛痰、解痉平喘、活血化瘀，利尿减轻心脏负荷、强心、纠正水盐酸碱紊乱等处理。治疗组在常规治疗的基础上加用低分子肝素钙(商品名：尤尼舒)皮下注射，5 000 IU，1次/12 h，l4 d为一疗程，给与前列地尔注射液20 μg静脉注射，1次/d，共14 d。
1.3 观察指标
观察治疗前后患者心率、心律、呼吸、血压、日尿量，主要临床症状和体征的改善时间，体循环淤血的变化，血气分析中PaO2、PaCO2，心脏超声测定右室流出道内径、右心室内径、右肺动脉内径以及肺动脉收缩压(PASP)、NT-proBNP的变化，同时观察治疗组是否有出血、血小板减少、低分子肝素药物过敏或其他不良反应。
1.4 疗效判定标准
显效：气促、水肿、紫绀明显好转，肺部啰音明显减少，肝脏缩小，PaO2上升>20 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心功能进步2级；有效：气促、水肿有改善，紫绀减轻，肺部啰音减少，PaO2上升但不足20 mmHg，心功能进步1级；无效：用药后症状体征及心功能无改善甚或加重。
1.5 统计学方法
全部数据使用SPSS l1.5统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内试验前后结果的比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验。计数资料比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效
治疗组临床总有效率为91.2%，对照组总有效率为73.3%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组主要症状、体征改善时间和日利尿剂使用剂量的比较
治疗组的症状、体征改善的时间显著少于对照组(P<0.05)，日利尿剂速尿的使用剂量显著减少(P<0.05)。见表2。
2.3 两组治疗前后血气分析和BNP的比较
两组治疗前后氧分压改善明显，有统计学意义，治疗组前后比较P<0.01，对照组前后比较P<0.05，两组治疗后比较，治疗组改善明显(P<0.05)。PaCO2无显著变化(P>0.05), NT-proBNP在两组治疗前后有显著下降，治疗后两组比较，治疗组NT-proBNP下降明显(P<0.01)。见表3。
2.4 两组治疗前后心脏超声指标的比较
治疗组心脏超声指标右室流出道内径、右心室内径、右肺动脉内径、肺动脉收缩压在治疗前后差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，而对照组治疗前后除了肺动脉收缩压的变化有统计学意义(P<0.05)外，其他的心脏超声指标改变无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后的比较有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表4。
2.5 不良反应
两组均未发现全身不良反应，治疗组有1例患者出现注射低分子肝素的部位皮下淤斑，3例滴前列腺素地尔时出现注射局部有发热感，均未影响治疗。
3 讨论
缺氧是高原心脏病的主要致病因子[2-3]，机体由于慢性缺氧导致低氧性肺动脉高压。肺动脉高压的形成是高原心脏病发病的主要环节。同时高原慢性缺氧，刺激红细胞生成增多，导致全血黏度增强，诱发和加重HPH。另外，长期缺氧，多种炎症介质导致肺泡上皮细胞和血管内皮细胞损害，胶原纤维暴露，刺激血小板黏附、聚集[4]，这不仅导致了肺小动脉微血栓形成，还通过释放组胺、血栓素A2等血管活性物质，促进肺血管收缩、结构重建，以及血管内皮细胞损伤导致前列腺素生成减少等因素，促使HPH的形成、加重和发展[5]。Chohan I.S[6]报道高原地区的人凝血因子Ⅹ及Ⅻ和Ⅴ及Ⅷ先后增高，凝血时间和凝血酶原时间均缩短，使血液处于高凝状态，从而更容易造成多脏器血栓形成。温志大等[7]证实高原红细胞增多症不仅发生周围深静脉血栓，而且可发生脑、肺、肝、肾等多脏器静脉血栓形成。以上综合因素可加重右心功能不全,导致心衰不易控制，体循环淤血又促使血栓形成，发展为顽固性心力衰竭。在所有病例中，都表现出严重的低氧血症，无明显二氧化碳潴留，所以高度怀疑肺动脉栓塞的存在，患者心衰都较重，未能完成CT肺血管造影。因此，高原心脏病顽固性心衰在对症支持治疗的同时，予以必要的改善高黏血症、减轻肺动脉高压的治疗尤为必要。
低分子肝素是一种低分子量的肝素，皮下注射生物利用度高达90%，具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性，能刺激血管内皮释放纤溶酶原激活物，增强纤维蛋白溶解，抑制血液有形成分聚集，减少血液高凝高黏滞状态，可减轻肺动脉压，改善泵功能，减少肺水肿，增加通气和提高氧利用率，从而使动脉血氧分压增加，缓解症状和病情。
前列地尔为一种脂微球载体制剂，它是将前列腺素E1包裹在0.2 mm的脂微球内的新型靶向制剂，由于脂微球的保护减少了它在肺内的灭活，从而维持长时间药效，其用量仅为传统剂量的1/10，且脂微球以其特殊的亲和力，使前列腺素E1聚集于病变部位，选择性作用于肺血管，使肺动脉压降低，右室做功得以改善。同时脂微球前列腺素E1能选择性作用于收缩的肾脏微小动脉，改善肾脏微循环，提高肾小球滤过率，减轻心脏前负荷，从而达到治疗心衰的目的。这些均利于高原心脏病顽固性心衰患者症状的综合改善。
本组观察资料显示，在综合治疗的基础上加用低分子肝素及前列地尔治疗高原心脏病顽固性心衰，可取得短期良好的临床疗效，使心衰的症状、体征、动脉血氧分压均有明显改善，而且右心室流出道、右心室内径、右肺动脉内径比治疗前及对照组有明显缩小，肺动脉收缩压、NT-proBNP有明显降低，且主要症状改善时间及利尿剂使用剂量较对照组显著减少，治疗组总有效率明显高于对照组。说明两药联用能抗栓,改善肺泡通气，提高氧分压，明显降低肺动脉压力，改善心功能，并且未见明显不良反应，值得临床应用。
[参考文献]
[1] 中华医学会第三次全国高原医学学术讨论会推荐稿.我国高原病命名、分型及诊断标准[J].高原医学杂志,2010,20(1):9-11.
[2] 汪涛,解勇,段晋庆.彩色多普勒超声心动图在高原检测肺动脉压的研究[J] ......
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