椎板间开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症(2)
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[Key words] Prolapse of lumbar intervertebral discese; The limits of electric drill; Window nucleus pulposus enucleation
腰椎间盘突出症是指始发于椎间盘损伤、破裂、突出或退行性病变的基础上，发生在椎间盘和相应椎间关节及其附属组织之间的一系列病理变化。目前临床最为常用的是开窗切除髓核摘除术。2004年6月~2009年10月我院对80例腰椎间盘突出症患者采用限制电动钻开窗髓核摘除术治疗和常规开窗髓核摘除术治疗，对其疗效进行比较，采用限制电动钻开窗髓核摘除术治疗具有疗效好、创伤小、并发症少、恢复快、对腰椎稳定性影响小等优点，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
我科2004年6月~2009年10月腰椎间盘突出症患者共80例，采取随机分组方法分为治疗组及常规组。其中治疗组40例，男 29例，女 11例；16~73岁，平均46.3岁；病程1 d~20年，平均3.33年。L3/4 3例，L4/5 34例，L5/S1 14例。常规组40例，男27例，女13例；年龄18~73岁，平均43.4岁；病程10 d~30年，平均3.83年。L4/5 29例，L3/4 4例，L5/S117例。两组一般资料经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者诊断均符合国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》诊断标准[1]；全部病例有CT、MRI检查诊断，诊断明确。
1.2治疗方法
1.2.1治疗组 C臂定位后，病位采用椎体棘间后正中切口入路，切口长度约为3 cm，切开表皮、皮下组织，取单侧病变行单侧椎板暴露。沿患侧棘突切开韧带及肌腱，用骨膜剥离器将患侧肌肉从棘突和椎板上做骨膜下剥离，一直分离到关节突外侧，经填塞止血后放入椎板牵开器，显露病位上椎体患侧椎板。用限制电动开颅钻钻孔的位置在患病侧椎板中下缘，骨窗暴露的面积约1.0 cm×1.0 cm，在暴露硬膜之前首先割除黄韧带，硬膜的剥离方法采用神经剥离器钝性剥离，定位病灶部位的神经根及突出的髓核，对粘连部位进行分离，牵开神经根，显露突出椎间盘，后纵韧带采用横向切开，找到变性的组织用髓核钳取出，仔细检查确保无残留的间盘组织滞留，扩大侧隐窝和神经根管直至神经根完全松弛，在成功地摘取了突出髓核后，对创面进行清洗及消毒，观察创口无明显的出血迹象后，用胶原蛋白海棉覆盖骨窗，置入引流管，按照顺序缝合切口。术后住院观察、要求患者多休息、采用抗菌药、脱水药及神经营养药联合治疗，术后48 h拔除引流管，第2天开始直腿抬高锻炼，第3天腰背肌锻炼，术后1周带腰围下床轻微活动，1个月后恢复工作。
1.2.2对照组 采用半椎板或全椎板切除髓核摘除术。
1.3 疗效评价标准
对所有纳入试验的患者均进行术后随访，以日本骨科学会(JOA)下腰痛评分指标为疗效评价标准[2]：主观症状为9分，患者体征为6分，日常生活受限为14分；膀胱功能为-6分，满分总计29分。疗效评价等级：<10分者属于差；10~15分者属于可；16~24分属于良好；25~29分属于优。JOA评价治疗改善＝[(术后评价-术前评分)/(29-术前评分)]×100%。改善率评价等级：≥75%评为优；50%~74%评为良好；25%~49%评为中等；≤24%评为差。
1.4观察指标
统计两组手术时间、术中出血量、输血量、术后引流量、VAS、ODI评分改善率及术中、术后并发症情况，计分方法：实际得分/45(最高可能得分)×100%。并对术前、术后2周、术后半年、术后1.5年的JOA评分进行分析对比。
1.5 统计学方法
用SPSS 13.0软件对数据进行分析，计数资料进行卡方检验，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，对两组患者的治疗前与治疗后的疗效评分采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01表示差异有高度统计学意义。
2 结果
2.1两组患者手术情况、VAS、ODI评分改善率等比较
两组患者均获随访12~30个月，平均20个月。治疗组平均手术时间，平均术中出血量，平均输血量，术后平均引流量，VAS、ODI评分改善率及术中、术后并发症情况与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、 2。
2.2 两组患者疗效评坐结果比较
见表2。
3 讨论
腰椎间盘突出症常引起腰伴下肢放射性疼痛的临床症候群，国内有人也叫椎间盘源性腰腿痛、腰椎软骨板破裂症,椎间盘软骨盘突出症、腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症，虽然上述疾病命名含义有所不同，当前较流行的命名仍然为腰椎间盘突出症[3-4]。腰椎间盘突出症目前的治疗手段比较多样，大部分患者采用保守治疗即可使症状得到明显的缓解。但对于诊断明确，经保守治疗无效，已经严重影响日常生活的患者，应尽早选择手术治疗[5]。腰椎间盘突出症治疗的方法主要分为三种：①无创疗法：休息疗法、避免紧张情绪、药物缓解治疗、封闭疗法、物理牵引疗法、针灸推拿治疗等。②手术治疗：常规开放性手术、腰椎间盘人工置换术。③微创手术治疗：臭氧注射疗法、超低温消融治疗、椎间盘镜手术、经皮穿刺切吸术、胶原酶化学溶解疗法、激光汽化等。手术治疗多采用开窗切除、半椎板或全椎板切除髓核摘除术，半椎板或全椎板切除对脊柱稳定性破坏较大，临床已经少采用或加植骨融合内固定，目前临床最为常用的是开窗髓核摘除术。开窗髓核切除术作为目前一种治疗腰椎间盘突出症常用且有效的有限创伤手术方式[6]，其优点在于：避免了椎板在手术过程中受到破坏以及由于小关节的原因所造成的医源性椎不稳；对单纯的腰椎键盘突出症，治疗效果更加明显；创伤小，时间短，出血少，恢复快[7]。但传统开窗髓核切除术使用咬骨钳开窗，存在开窗时骨孔出血和损伤硬膜、神经等并发症[8-9]，而采用限制电动钻开窗髓核摘除术，高速限制电动钻钻孔开窗使开窗时骨孔的出血程度降到最低[10]，并且不会在开窗的同时损伤椎管内神经、血管，干扰少，手术时间明显缩短。因此，采用限制电动钻钻孔开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症优点显著，与传统手术治疗比较表现为：① 只要手术适应证选择恰当，其疗效等同于开放手术。②创伤小，切口小，不剥离肌肉组织，最大限度保护软组织，术后肌性疼痛较少。③对脊柱稳定性影响小，椎板等骨性组织切除少，手术直达病灶，只切除退变突出的椎间盘髓核组织。④风险小，对椎管内神经、血管干扰少，大大降低了术中损伤血管、神经的危险性。⑤对麻醉要求低，可以在局部麻醉下进行，减少了麻醉对患者身体可能造成的影响。⑥恢复快，术后第1天即可下地行走，住院天数明显缩短，因此限制电动钻钻孔开窗髓核摘除术符合现代微创手术治疗疾病的理念，是由传统开窗髓核切除术治疗腰椎间盘突出症改良的新技术。
[参考文献]
[1] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994,201-203.
[2] 蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准[M] ......
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