肺保护性通气策略在新生儿机械通气中的应用研究(2)
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1.2.2 机械通气组 即较大水平潮气量10~15 ml/kg，以适宜的参数达到足够的动脉氧合，维持正常的动脉血气。机械通气模式两组均采用IMV/SIMV模式。在通气过程中保持呼吸道通畅，无人机对抗。
1.3 疗效评价标准
顺利撤机者为有效；病情恶化不能维持足够的PaO2和(或)PaCO2急剧升高，须改用其他通气模式如高频振荡通气(HFO)者，以及死亡者为无效。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示；多组间均数的比较采用方差分析；两组间呼吸机参数值和血气值比较采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 呼吸机参数比较
根据病情(心率、血压、末梢循环灌注状况、有无人机对抗等)、血气、呼吸波形和呼吸力学监护，调整呼吸机参数至保持足够氧合的最低值。本实验中两组患儿均得到治愈，顺利撤机。见表1。
2.2 血气分析结果比较
观察组采用允许性高碳酸血症，治疗后平均PaCO2值高于对照组，差异有高度统计学意义(P<0.01)；两组在PaO2、pH值方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.3 两组并发症发生情况比较
对照组呼吸机相关性肺损伤(VILI)的发生率为33.33%(5/15)，其中，肺炎1例，支气管发育不良1例，持续性肺动脉高压1例，气胸2例；观察组VILI的发生率为13.33%(2/15)，间质性肺气肿伴纵隔气肿2例，均为胎粪吸入综合征(MAS)患儿；两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组并发症病例经临床基础对症治疗后均痊愈。
3 讨论
新生儿呼吸系统代偿能力低下，当患呼吸系统疾病时极易发生呼吸衰竭，故在新生儿重症监护室(NICU)中使用常频机械通气(CMV)的频率较高，是治疗呼吸衰竭的重要手段。新生儿常频呼吸机类型是持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机。对因呼吸衰竭而导致动脉PaCO2升高的患儿、呼吸暂停的患儿或使用持续呼吸道内正压(CPAP)仍不能改善缺氧的患儿，需给予呼吸机的支持[8]。但其并发症也相应增多，其中VILI是机械通气过程中严重的且可能迅速危及生命的并发症。VILI可导致严重肺水肿、弥漫性的肺泡损伤到气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿。
早产儿的保护性机械通气能够有效地治愈患儿的呼吸衰竭。本研究中两组所有患儿均治愈，顺利撤机。两组患者治疗后呼吸机参数比较，观察组VT(8.2±0.9)ml/kg、PIP(35.1±3.8)cm H2O，对照组的VT(10.5±0.5)ml/kg、PIP(45.5±3.7)cm H2O，两组VT、PIP比较，差异有高度统计学意义(P<0.01)。为使呼吸机的压力或容量处于最小状态(压力或容量可引起气压伤而造成气漏或支气管肺发育不良)，推荐允许性高碳酸血症(耐受PaCO2升高的时间可长至pH值一直保持≥7.25)[9-10]。同样，如果血压正常而且未出现代谢性酸中毒时，推荐PaO2低至40 mm Hg。如果患儿的情况急剧恶化(氧合状况、动脉血气、血压或血流灌注的突然改变)，应立即检查气管内导管的位置及通畅情况。在胸骨上凹通过气管前壁触及导管末端，说明放置的位置正确；通过胸部X线片可见到其大致位于锁骨和气管隆突之间。如果对位置或通畅情况有疑问，应拔管后应用呼吸囊或面罩供氧以维持患儿呼吸，直到重新插入气管插管[11]。当呼吸状况改善，可从IMV开始通过降低FiO2、吸气压力和呼吸频率来撤离呼吸机。当呼吸机频率逐步降低时，持续气流的正压呼吸机允许患儿克服PEEP下有自主呼吸，在IMV频率降至10次/min，患儿将耐受拔管[12]。撤离呼吸机的最后一步包括拔管，通过鼻腔(或鼻咽部)的持续正压呼吸(CPAP)给予可能的支持，最后用氧罩或鼻导管提供湿化的氧气或空气。观察组采用允许性高碳酸血症，平均PaCO2值显著高于对照组(P<0.01)；对照组VILI的发生率为33.33%(5/15)，观察组VILI的发生率为13.33%(2/15)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示保护性机械通气既能够防止呼气末肺泡萎陷，又防止气体陷闭，从而大大地减少并发症的发生率。
婴儿患有不很严重的限制性肺疾病(例如弥漫性肺不张、呼吸窘迫综合征、肺水肿)时，使用CPAP可改善氧合状况并可避免对正压通气的需求。用CPAP时可用鼻塞子或鼻咽插管，患儿自主呼吸可克服正压气体，压力设置在5~7 cm H2O。不同类型的装置可用于提供正压，或用一个频率设置为零的常规呼吸机来提供正压。保护性机械通气在呼气时保持肺泡的扩张状态，因此可改善氧合状况，其疗效可能更优于传统通气策略，可有效地应用于临床。
[参考文献]
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[8] Wiswell TE, Gannon C, Graziani LJ, et al. Hyperapnia in during the first 3 days of increase the risk for the development of severe intracranial hemorrhage in the very low birth weight, conventionally ventilated premature infant [J] ......
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