低潮气量机械通气对慢性肺病患者全麻术中肺呼吸的保护作用(2)
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1.2 麻醉方法
患者麻醉前30 min，肌注地西泮10 mg，东莨菪碱1 mg。入手术室后连续监测血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、血压(BP)，呼末二氧化碳分压(PETCO2)等指标，桡动脉穿刺置管监测并采血样。麻醉诱导用药为咪哒唑仑0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1~1.5 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，气管插管后接麻醉机开始机械通气。麻醉维持：丙泊酚4~8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼4~6 μg/(kg·h)，并酌情追加顺苯磺酸阿曲库铵。呼吸参数设定：A组，潮气量设定为7 ml/kg，呼吸频率设定为13~16次/min，呼气末正压设定为3~5 cm H2O；B组，潮气量设定为10 ml/kg，呼吸频率设定为10~13次/min，维持PETCO2为35~45 mm Hg。吸入气氧浓度(FiO2)麻醉中设定为1.0，麻醉后为0.4，吸呼比I∶E为1∶2。
1.3 观察指标
于麻醉诱导前(T0)、机械通气1 h(T1)、拔管后15 min(T2)、术后6 h(T3)分别采动脉血做血气分析，并记录各时点的动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat) 、平均动脉压(MAP)情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
T0时两组各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，T1、T2、T3时A组PaO2高于B组，差异有统计学意义(tT1=4.06；tT2=5.37，tT3=9.40，均P<0.05)；T1时A组Ppeak，Pplat低于B组，差异有统计学意义(t=-3.91、-8.76，均P<0.05)；两组各时点PaCO2、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
3 讨论
机械通气常用于临床麻醉和重症治疗中，其目的主要是改善通气和换气功能，减少呼吸做功，保持呼吸道通畅，改善压力-容积关系，具体目的为：①替代自主呼吸； ②改善通气，降低PaCO2和纠正呼吸性酸中毒；③改善换气和气体分布，提高PaO2；④缓解呼吸肌疲劳。传统通气模式所致的肺损伤已日益引起人们的重视[4-6]。研究发现，传统的潮气量(12~15 ml/kg)机械通气可使肺泡过度膨胀而导致肺损伤，对肺功能异常者损害更大。麻醉中常应用的潮气量为8~12 ml/kg，对正常人可能适合，但对于慢性肺部疾病患者可能存在一定的风险。
慢性肺部疾病患者，术前即有肺功能受损，麻醉手术中亦有多个环节影响肺功能，其中，全麻手术中不恰当的机械通气是容易引起肺损伤的重要环节。不恰当的机械通气容易造成肺的气压伤或肺不张从而导致肺的呼吸功能进一步损伤，造成术后低氧血症。如何在机械通气中最大限度地保护肺的呼吸功能一直是慢性肺部疾病患者围术期脏器保护的重点[7-8]。应用低潮气量加低水平呼气末正压通气能减少肺的气压伤，扩张萎陷的肺泡，保护肺功能，但其在慢性肺部疾病患者非肺部全麻手术中的应用国内未见报道。
本研究观察了慢性肺部疾病患者非肺部手术全麻过程中，应用低潮气量加低水平呼气末正压机械通气对肺呼吸功能的保护作用。T1、T2、T3时A组PaO2高于B组，T1时A组Ppeak、Pplat低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组循环功能指标无明显变化，说明保护性通气能提高肺氧合指数(氧合指数= PaO2/FiO2) ，降低通气阻力，保护肺呼吸功能，这与国内以前研究报道结果一致[9]。本研究选择机械通气1 h(T1)、拔管后15 min(T2)、术后6 h(T3)监测是为了观察麻醉中机械通气对慢性肺部疾病患者围术期的影响，重点观察手术中后期。为避免吸入麻醉药对肺功能的影响，本研究用静脉复合麻醉，并使用顺苯磺酸阿曲库铵以避免肌肉松弛药引起的组胺释放诱发气道痉挛。研究过程中未出现哮喘发作、急性肺水肿等严重并发症。低潮气量加低水平呼气末正压机械通气的实质是以较小的通气量降低气道压力，避免肺泡损伤，同时应用低水平呼气末正压能有效防止肺泡萎陷及不张，保持呼吸末肺泡相对开放，同时也能使已经塌陷的肺泡重新开放。这种肺保护性通气策略还能减少IL-6、IL-8的释放，减轻围术期炎症反应[10]，减少器官的功能损害。
综上所述，慢性肺部疾病患者全麻手术中，低潮气量加低水平呼气末正压通气的肺保护性通气策略对肺的呼吸功能有保护作用，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1] Parsons PE, Eisner MD, Thompson BT, et al. Lower tidal volume vetilation and plasma cytokine markers of inflammation in patients with acute lung injury [J]. Crit Care Med,2005,33:1-6.
[2] 陈建荣,蔡映云.机械通气治疗的临床思维[J].国际呼吸杂志,2006,26(3):238-240.
[3] 孟庆义.急诊医学新概念[M].北京:科学技术出版社,2000:297 ......
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