多层螺旋CT血管成像在肺动脉栓塞诊断中的应用(2)
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2 结果
2.1 肺动脉的显示情况及栓塞部位
本组18例PE患者两侧肺动脉主干、叶动脉、段及亚段肺动脉共1 299支，经16层螺旋CT肺动脉造影(MSCTA轴位原始图像)及MIP、MPR、VR技术处理后清晰显示950支，其中，主肺动脉、左右肺动脉、叶肺动脉均清晰显示，显示率为100%(144支)；肺段肺动脉显示325支，显示率为90.3%(325/360)；亚肺段动脉显示481支，显示率为60.5%(481/795)。病变血管共198支，左右肺动脉干栓塞7例9支(25%，9/36)，其中，左肺动脉3支，右肺动脉6支；叶肺动脉栓塞11例27支(30%，27/90)，其中，左上肺叶动脉1支，右上肺动脉2支，右下肺动脉20支，左下肺叶动脉4支；段肺动脉栓塞98支(30.2%，98/325)，亚段肺动脉栓塞64支(13.3%，64/481)，主肺动脉均未见栓塞。
2.2 直接征象
直接征象是CT诊断PE的主要依据，表现为肺动脉腔内出现不同程度的充盈缺损，肺动脉的连续性中断。本研究共分析了198支病变血管，根据形态可以表现为以下4种病变类型，①中心型缺损：46支(23.2%)，栓子游离于血管腔内，对比剂位于血管壁和栓塞块之间，呈“悬浮征”或“轨道征”(图1b、1c、1e)；②环壁缺损：42支(21.2%)，栓子紧贴血管内壁分布，局部血管变窄(图1e)；③附壁缺损型：74支(37.4%)，血管腔边缘区见无对比剂的低密度区，边缘可规则或不规则(图1a)；④完全性阻塞：36支(18.2%)，整个动脉断面的低密度区，局部未见对比剂，多表现在肺段动脉和肺亚段动脉(图1d)。VR图可显示两侧肺动脉完全阻塞与周围组织的关系(图1f)。
2.3 间接征象
CT平扫时肺窗所见肺部改变包括：肺梗死灶4例(图1a)，局限性肺野透亮、肺纹理稀疏12例，马赛克征象6例，肺动脉高压8例，两侧胸腔积液3例(图1a)，心包少量积液2例(图1a)。
3 讨论
PE是各种性质的栓子栓塞肺动脉后引起的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理、生理特征的一组临床综合征，包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，临床上以来自腔静脉系或右心腔的附壁血栓脱落而致的肺动脉栓塞较为常见，其发病率随年龄增加而增高。PE临床表现复杂多样，常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、昏厥等，轻者可无症状，重者表现为低血压休克甚至猝死，因此，对PE的及早诊断显得尤为重要。MSCTPA技术的发展和应用，为正确、及早、无创伤性诊断肺栓塞提供了可能。
PE的MSCT征象包括直接征象和间接征象。PE最直接的征象为肺动脉内完全或部分充盈缺损，血栓与管壁合为一体呈不规则增厚，肺动脉断面细小、闭塞。根据Remy-Jardin等[1]的分类方法，概括起来主要可以分为4种类型，①中心型缺损：栓子位于血管腔中央，四周有造影剂环绕，即“轨道征”，此为肺动脉栓塞的重要征象。本组有46支表现为此类型。②环壁缺损型：栓子紧贴血管内壁分布，血管中心为高密度造影剂，栓子内侧呈环形凹向或凸向血流，尤其好发于血管分叉处，提示血栓已被肉芽组织机化。本组有42支表现为此类型。③附壁缺损型：栓子粘附在血管腔的一侧，表现为偏于管腔一侧不规则的充盈缺损，周围可见造影剂，此型最多见。本组有74支表现为此类型。④完全性阻塞：肺动脉完全阻塞，栓塞的血管呈低密度，其远端血管无造影剂充盈，呈典型的“血管截断征”，主要见于肺叶及肺段动脉，MPR及MIP技术对栓子发现较为满意。本组有36支表现为此类型。本研究显示间接征象包括，①肺梗死：表现为以胸膜为基底的楔型实变，尖端指向肺门与相应的肺动脉相连，边缘为磨玻璃样渗出，常多发，大小不一，内可见充气支气管征。本组有4例表现为此征象。②局限性肺野透亮、肺纹理稀疏：本组有12例表现为此征象。③马赛克征：马赛克征即非梗死性肺渗出，是由于栓塞造成的相应肺区的血液灌注减少、不均匀，与正常肺灌注区形成斑片样不同密度排列，是PE的一个重要间接征象[2]。本组有6例表现为此征象。④肺动脉高压：表现为中心性肺动脉扩张及右心室扩大。本组有8例表现为此征象。⑤两侧胸腔及心包积液：栓塞部位为胸膜(心包膜)，肺组织中的血管活性物质及炎性渗出使胸膜(心包膜)充血、水肿及血管通透性增加所致。本组共5例表现为此征象。
目前，多种影像检查手段可用于PE的诊断，影像学的检查方法包括常规X线平片、同位素检查扫描、超声心动图、MRI、肺动脉造影(DSA)、MSCT等，其中，前3者存在敏感度及特异度较差等问题[3]，影响了对PE的诊断；MRI检查的时间长、速度慢；而DSA是公认的诊断PE的“金标准”[1]，但该方法为有创性技术，不能成为常规检查方法。MSCTPA诊断PE不仅敏感性高，而且特异性强，在检测肺动脉主干、肺叶和肺段动脉栓塞的敏感性达86%~100%，特异性达92%~100%[4]，已逐渐成为主要的PE诊断无创性检查方法。
MSCTPA采用容积扫描及血管成像技术，层厚更薄，速度更快，血管中造影剂浓度高，加之工作站强大图像后处理功能，更易显示肺动脉完整直观的空间解剖图像和内部结构，包括对血管及其分支走向、血栓形态、大小、管腔局部狭窄程度进行精确定位，同时可鉴别诊断急性和慢性PE，为临床及时救治和进一步制订治疗方案提供参考[5]。本研究中图像后处理成像采取了MSCT血管成像与MIP、MPR、VR相结合的技术，从轴位、冠状位、矢状位或任意方位观察病灶的形态及结构，可完整和直接显示肺动脉的解剖形态。MIP成像数据取自三维容积数据中密度最大的像素值，主要优势是可以真实地反映组织的密度差异，清晰显示经造影剂强化的血管形态、走行、异常改变及分布范围，对肺动脉及其次级血管分支显示良好，并能观察全肺肺动脉的整体情况。MPR技术是利用螺旋CT容积扫描数据进行多方位、多角度、多平面重建，具有很好的各向同性，能在多个平面从不同方向显示肺血管的解剖结构并直接观察栓子的位置、范围，使得病变的定位更为准确、客观。本组采用Philips Brilliance 16层螺旋CT机扫描疑似PE患者18例，在Philips EBW.V.35工作站采用MIP、MPR、VR技术对血管进行图像后处理，MIP、MPR均清晰地显示肺动脉栓塞的部位、类型、范围及栓子形态，尤以MPR技术显示最佳。王青等[6]报道MPR对水平走向的肺段及亚段动脉栓塞的诊断起重要作用。VR技术是三维血管实时重建技术根据要求任意显示高密度的血管或较低CT值的小血管，可获得真实的三维图像显示肺动脉管径、分支、粗细、稀疏情况，血管空间关系显示好，图像立体感强，3~5级肺动脉小分支可清晰显示，可多方位任意角度旋转观察肺动脉的空间立体形态，且有深度感，是诊断PE不可缺的重建方法；缺点是对小的斑点状充盈缺损显示效果差[3]。
综上所述，MSCTPA 的MIP、MPR、VR图像后处理技术弥补了DSA操作中旋转的盲点与重叠点，充分暴露肺动脉内栓子的空间解剖细节[7]，对肺动脉栓塞的诊断有较高的敏感性和特异性，且成像快速、准确、安全、无创，应将其作为确诊PE的主要检查方法 ......
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