颈动脉体瘤的中西医结合治疗(2)
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术后予严格支持治疗及护理，以避免严重并发症的发生。术后2 d，患者便可下地活动。诊查：神清，精神弱，面色萎黄，纳差，右颈部动脉搏动可，肿块已切除，舌质淡，苔白而厚腻，脉细数而弦滑。中医辨证属气血亏虚、脉络失养，治以益气养血为主，以阿胶、龟板、紫河车等血肉有情之品以补养精血，使得脉道充盈，使水谷精微之气旺盛，推动营血在脉管中运行。佐以辛香通络，《外科精要》言：“气血闻香则行，闻臭则逆”。方用四君子汤加减：茯苓、党参、白术、桂枝各15 g，阿胶、龟板、紫河车各25 g，桑枝、元胡各10 g，檀香3 g，水煎服，日l剂，共6剂。6 d后复诊右颈部切口愈合良好，给予拆线后患者康复出院，术后无偏瘫失语、面瘫、声音嘶哑等并发症，随访3个月，情况良好，无复发。
2 讨论
CBT较少见，生长缓慢，多以颈部包块就诊，误诊率高。笔者根据该病例参阅相关文献资料，对颈动脉体瘤的病因、中西医结合诊疗方法等方面进行总结归纳。
2.1 病因及好发因素
CBT发病率较低，发病原因不明，高原居民长期慢性缺氧可能与本病发生有关[1]。好发于中青年，平均年龄约35岁，男女比例约为1∶2，一般为单发，双侧发病占5%～20%，也可为多中心源性。
2.2 临床表现
CBT多首先表现为下颌角处无痛性肿块，生长缓慢，触压包块可感受到与脉率一致的搏动感。最典型体征为Fantaine征：下颌角处肿物附着于颈总动脉分叉处，可左右移动，但不能上下移动，听诊可闻及吹风样杂音。肿块较大时，压迫、推移肿物时可闻及血管搏动和杂音[2]。压迫迷走神经引起声音嘶哑、呛咳症状；交感神经受压引起Horner's征；舌下神经受压，患侧舌肌萎缩及舌活动受限等[3]。
2.3 诊断方法
CBT的发生率不高，生长缓慢，无典型临床表现，故容易误诊，误诊率达36.9%[4]。当闻及下颌角下方颈总动脉分叉处有肿块，伴有搏动、震颤和杂音，考虑为CBT时应作进一步检查，了解肿块的密度并判断附近骨质有无破坏，并观察肿块侵犯颅底的程度；目前数字减影血管造影(DSA)被公认是CBT诊断的金标准。张练平[5]曾报道DSA在了解瘤体与血管壁关系、显示瘤体的动脉滋养、Willis环状况、评价患者脑血管侧支循环等方面有着不可替代的优势。马中等[6]认为磁共振血管造影技术(MRA)在某种程度上可逐步取代传统DSA。
2.4 治疗方法
CBT目前还主要选择手术治疗，其方法包括：①单纯手术剥离肿瘤，适用于肿瘤尚未完全包裹颈动脉，单纯手术完整切除肿瘤。②肿瘤及其包裹的颈外动脉同时切除[7]，适用于颈总动脉和颈内动脉未被完全包裹，通过切断颈外动脉，于动脉外膜下将肿瘤切除。③肿瘤、颈内动脉同时切除，应用人造血管替代物修复颈内动脉。④肿瘤晚期，无手术适应证，只有辅助性放射治疗，延长生存期。
3 中医学对颈动脉体瘤的认识
3.1 病因病机
中医学并无CBT之病名，可散见于“络病”、“瘰病”、“瘿瘤”等病范畴。头颈部为少阳经循行之线路，今为外邪所干，七情所扰，痰浊留阻而致肝木失其条达，木不疏土而反乘脾，脾土运化失职，水湿不能运行而肿作。
“络脉不通”、“毒损脉络”为CBT主要病机，CBT起病大多隐匿，外邪乘虚入于经络，伏邪逆攻入颈部脉络，营卫开阖失职，筋脉失养发病，《素问·百病始生》曰：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代。留而不去，传舍于经……稽留而不去，息而成积，或著孙脉，或著络脉”。
3.2 围术期中医治疗
术前以扶正祛邪为主，络脉不通，邪毒留滞，损伤脉络，术前治疗时首重扶正祛邪，阻断邪毒对脉络的进一步损害及传遍，久病之络，瘀滞难消，佐以虫类药物攻窜之性，除络中之痼疾。术后以益气养血通络为主，所谓“气不足，难于发起透托；血不足，难于生肌收口。”《素问·阴阳应象大论》云：“行不足者，温之以气，精不足者，补之以味，术后常以阿胶、龟板、紫河车等血肉有情之品以补养精血，使得脉道充盈，使水谷精微之气旺盛，推动营血在脉管中运行”。
根据《内经》“营行脉中，卫行脉外”及《素问·举痛论》“经脉流行不止，环周不休，寒气人经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中，则气不通”等理论，此例患者为血脉疾患，脾胃虚弱，故先培补脾气使水谷精微之气旺盛，推动营血在脉管中运行，术后益气养血通络，辛香通络，气机通调则血脉流畅，而郁滞自消，伤口易于愈合。
4 结论
通过中西医结合围术期干预、CBT切除术，成功为此例CBT患者实施了手术治疗，切除了折磨患者5年余的肿瘤，并完好保存了患者的重要血管和神经。
近年来，虽然对CBT的研究取得了一些进展，但还存在着一些问题：①较侧重于CBT肿块消退的研究，对中西医结合围术期的研究较少。②临床研究仍然以活血化瘀、化痰等方面人手，以补虚方药为基础的研究较少。③临床研究相对较多，动物实验研究较少，大规模随机、双盲的临床研究较少。④预防性研究尚处于起始阶段，如何发挥中医“治未病”优势，将CBT的治疗由手术切除向预防CBT的发生、发展转移是今后应该重点进行的课题。
[参考文献]
[1] Knight TT, Gonzalez JA, Rary JM, et al. Currentconcepts for the surgical management of carotid bodytumor [J]. Am J Surg,2006,191:104-110.
[2] Ma D, Liu L, Yao H, et al. A retrospective study in management of carotid body tumour [J]. Br J Oral Maxillofac Surg,2009,47(6):461-465.
[3] 吴汉青,金毕,吕平 ......
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