270份归档病历应用抗菌药物调查分析(2)
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3.4 抗菌药物联用不当
抗菌药物的联用应有明确的指征[5]：①病因未明而又危及生命的严重感染；②混合感染；③减缓耐药的产生；④降低药物毒副作用；⑤患者的免疫功能低下。由文中表2可知，我院有77例患者联用抗菌药物，调查发现，临床应用氨曲南联合左氧氟沙星和氨曲南联合头孢菌素情况较突出。氨曲南与左氧氟沙星的抗菌谱有重复部分，联用效果欠佳。氨曲南与头孢菌素联用更不合理，因为两抗菌药物的作用机制相同，竞争相同的作用靶点，达不到协同作用，甚至产生拮抗，有研究表明，氨曲南与头孢西丁在体外与体内起拮抗作用，不易联用[6]。明确抗菌药物联合用药的目的，可以发挥抗菌药物的协同作用、减少不良反应、延缓耐药的产生。
3.5 抗菌药物的用法、用量不合理
大多数β-内酰胺类抗菌药物用法为2~4次/d，而我院部分科室的用法为1次/d。β-内酰胺类抗菌药物属于时间性依赖抗菌药物，其杀菌作用主要取决于血药浓度高于MIC的时间，而与其峰浓度的高低无关。由于药物用法错误，导致治疗效果不佳。有的医生加大单次用药剂量，结果不但治疗效果没有改善，反而因单次剂量过大导致一些毒副作用的发生。如我院某神经内科医生用头孢哌酮/舒巴坦16 g，qd×7 d，结果导致该患者全身皮肤出现紫癜，立即停药并对症处理后，该患者症状才得以改善。事后临床药师分析原因为头孢哌酮/舒巴坦干扰了维生素K代谢，造成出血倾向，所以大剂量应用该药时尤应注意。
3.6 抗菌药物的分级管理不够严格
《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中要求抗菌药物需按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则在临床使用。而本研究调查发现，一些初级医师经常使用“限制使用”的抗菌药物，甚至有极个别初级医师随意使用“特殊抗菌药”。如我院某胸外科住院医师使用头孢哌酮/舒巴坦5 d(我院规定此药为“限制性”抗菌药物)；某神经内科住院医师使用美罗培南3 d(我院规定此药为“特殊使用”抗菌药物)。“限制使用”的抗菌药物主要针对严重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只对此抗菌药物敏感的患者选用，患者需要使用时，应有主治医师以上资格的医师同意并签名。“特殊使用”的抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定，具有抗感染临床经验的感染或相关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具的处方方可使用。如果不严格执行抗菌药物分级管理原则，极易导致抗菌药物的滥用。
3.7 其他
还有一些不合理使用抗菌药物现象包括频繁更换药品、重复用药、溶媒选择不当等。本研究调查发现，频繁更换药品主要是由于药物疗效不佳，部分医生无依据而随意更换药品，有的患者使用抗菌药物多达4种。重复用药是由于同种药物商品名不同，部分医生误认为是两种不同的抗菌药物导致的。溶媒选择不当是由于有的抗菌药物有着特定的溶媒，但部分医护人员没有详细阅读说明书而选用了普通输液作为溶媒。上述不合理用药现象会导致患者住院时间延长和药品的极大浪费。
[参考文献]
[1] 中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.
[2] 中华人民共和国卫生部.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫医发[2009]38号.
[3] 中华人民共和国卫生部.普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则[S].2009-11-24.
[4] 曾淑琴,熊芳.外科住院病人抗菌药物使用的调查分析[J] ......
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