腹腔镜联合硬质胆道镜下保胆取石和摘除息肉的临床应用
[摘要] 目的：探讨腹腔镜联合硬质胆道镜下保胆取石(摘除息肉)技术在治疗胆囊结石(息肉)临床意义。方法：在腹腔镜联合硬质胆道镜下取出结石(摘除息肉)、保留胆囊18例，回顾总结分析资料。结果：本组病例全部治愈出院，结石取净率为100.0%，无合并出血，无胆漏等并发症。结论：采用腹腔镜联合硬质胆道镜下行保胆取石(摘除息肉)，手术操作方便，安全，微创，效果好，患者容易接受，有较好的临床推广价值。
[关键词] 腹腔镜；硬质胆道镜；保胆手术
[中图分类号] R657.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2011)11(a)-183-02
胆囊结石(息肉)是外科的常见病，其治疗方法以胆囊切除为主，其中腹腔镜下胆囊切除被认为是治疗胆囊结石(息肉)的标准术式，但随着人们对胆囊的进一步认识，胆囊的重要性重新被定位，各种保胆手术逐步开展并取得良好效果。我院2010年3月~2011年4月应用腹腔镜联合硬质胆道镜技术治疗胆囊结石(息肉)18例，效果明显，现报道如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院胆囊结石(息肉)患者18例，其中，男4例，女14例；年龄29~65岁，平均42岁；多发结石14例，结石合并息肉2例，合并高血压1例，心肌损害1例。
1.2 方法
1.2.1 手术器械及设备
手术器械包括腹腔镜设备一套、硬质胆道镜(输尿管镜或经皮肾镜)一套、光源、摄像系统、床边B超机、取石钳、取石网篮(COOK)、可调输水泵、钬激光或气压弹道碎石机等。
1.2.2 手术方法
1.2.2.1 术前检查及准备 术前常规检查，腹部B超及上腹CT检查了解胆囊位置，结石、息肉大小，胆囊壁有无增厚，胆总管通畅情况，B超检查脂餐后1 h和2 h后胆囊大小，了解胆囊收缩功能及患者脂餐后反应。患者一般情况良好，有保胆要求，胆囊功能良好(脂餐后胆囊收缩>1/3以上)，患者脂餐后无腹痛者可考虑行保胆手术。
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1.2.2.2 手术方法 患者采用气管插管全麻，取脐下缘切口入穿刺套管，入腹腔镜观察胆囊大小、位置、肝下粘连情况、胆总管情况，确定行保胆手术，于上腹白线剑下与脐连线中点处进Trocar(10 mm)，然后在右肋下近胆囊底部再进一个Trocar(5 mm)。经腹腔镜下入带线缝针，缝扎胆囊底部一针，然后在右肋下近Trocar旁入疝针，将缝线引出，提起胆囊，经上腹套管内塞入2块纱块，分别置于肝下及胆囊管处，然后用电凝钩在胆囊底部切开约0.8 cm大小切口，见有胆汁溢出，拔除右肋下套管，入16 Fr肾穿刺套鞘管入胆囊，拔除内芯，经鞘管入硬质胆道镜，利用冲水系统，可将大部分小结石经鞘管冲出，余较大结石可用网篮套取，如结石大小1 cm及以上，可用钬激光碎石后经鞘管冲出，胆囊息肉在蒂部用活检钳钳取或用电灼切除，胆囊壁间结石可用活检钳撑开，挤压进胆囊后冲出。最后检查胆囊管通畅，停冲水后见胆囊管有黄色胆汁溢出，囊内无活动出血，利用胆道镜末端套有的吸取箱，近距离观察胆囊黏膜，清除表面的胆泥和凝血块及飘浮的絮状物。经确定无结石残留(必要时用床边B超复查)，无出血，退出胆道镜，拔出鞘管，重新插入Trocar，利用腹腔镜下缝合技术，关闭胆囊底部切口，视具体情况决定是否放置肝下引流管。镜下观察胆囊充盈情况及胆囊缝合后情况，最后解除气腹，关闭腹部切口，术毕。
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2 结果
本组18例全部治愈，全部用腹腔镜联合硬质胆道镜下保胆手术成功，结石取净率为100.0%，术后住院5~9 d，平均6 d，术后无明显并发症，无黄疸，无出血，无胆漏。门诊复诊，除1例患者有腹部隐痛史，B超提示胆囊壁稍增厚外，其余患者无明显腹痛及结石复发情况。
3 讨论
3.1 胆囊功能重新被认识
胆囊具有贮存、浓缩、排泄胆汁的功能，近来的研究表明，胆囊还具有一定的免疫功能。长期以来，人们把胆囊切除作为治疗胆囊结石(息肉)的主要手段之一。而在胆囊切除术后，随之将会引起胆肠生理功能及胆汁的流体动力学发生改变。胆囊切除后，胆道失去了缓冲压力作用，胆汁排泄规律异常，导致对脂性食物有消化、吸收功能障碍，从而出现不同程度的脂肪泻和脂溶性维生素缺乏。胆囊切除术后，还可导致结肠癌高发、胆汁返流、胆囊切除综合征等[1-2]。同时，结石的成因来源于胆汁的理化因素的影响，而非胆囊本身产生结石，切除胆囊之后，仍可能再发胆总管及肝内胆管结石。保留胆囊，取净结石(息肉)，去除了主要的致痛因素，消除结石对胆囊的长期刺激，防止癌变，既保证了解剖的正常生理结构，又符合现代人的心理需求，这对患者是有利的。
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3.2 腹腔镜下保胆取石优点明显
通过腹腔镜的观察，可明确胆囊位置，了解胆囊壁有无水肿增厚，胆总管有无扩张，术中进一步确定保胆术式。同时对于有肝下粘连的胆囊，可以及时行粘连松解，对于结石较大，可以经胆囊切口取出，放入腹腔后，利用腹腔镜将结石取出。腹腔镜下缝合胆囊切口，观察胆囊创面情况，观察有无胆漏，有无冲洗液及胆汁或结石残留，并决定是否放置肝下引流管[3]。
3.3 硬质胆道镜在保胆手术中的应用
目前报道保胆术式多，使用器械亦不尽相同。根据我院实际及操作水平，采用硬质胆道镜(输尿管镜)取石有较大优势：首先，利用右肋下切口插入鞘管，无需另外增加切口；其次，硬质胆道镜能直视胆囊腔内全貌，观察结石的数目、大小、颜色、形状，观察黏膜有无出血、息肉、壁间结石。在操作过程中，全部操作可在胆囊与鞘管内完成，器械不与腹腔内其他组织直接接触，冲洗液及胆汁流入腹腔少[4]。如果结石较大，可用钬激光或气压弹道碎石，可先在胆囊管处填塞1块纱块，可防止碎石入胆总管，同时，较小的碎石可由鞘管经水冲出，不会漏入腹腔。在操作过程中，可以利用鞘管固定结石，便于取出或碎石， 在固定鞘管中，用力要适度，防止鞘管前端割伤胆囊黏膜，取石过程中尽量将鞘管与胆囊相对拉直，便于观察及冲出碎石[5]。由于硬质胆道镜相对平直，因此便于操作，比纤维胆道镜更经久耐用，不易损坏，直径更细，取石更方便。
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3.4 胆囊息肉的处理
对于单发的息肉且直径<5 mm，可行保胆取息肉，利用活检钳钳取或换用5%葡萄糖冲洗液下电凝切除，创面出血用生理盐水+去甲肾上腺素对出血点喷施即可[6]。对于直径5~10 mm的息肉，一般术前快速冰冻切片，切除后及时送检，等待结果的同时可以关闭胆囊，待结果回报，如证实为良性则手术结束，如怀疑恶变则继续行胆囊切除。一般直径>15 mm的息肉多不主张行保胆息肉摘除。
虽然目前对于是否保胆还存在着争议，已开展的保胆术式及器械也不尽相同，但笔者认为，腹腔镜联合硬质胆道镜保胆手术在治疗胆囊结石(息肉)上具有微创、安全、操作简便、住院时间短、结石取净率高、并发症少等优点，既保留了正常的解剖结构，又满足了现代人的心理需求，具有良好的应用前景，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 邹平,萧荫祺.保胆取石术有关问题的探讨[J].中华肝胆外科杂志,2009,15(1):1-3.
, http://www.100md.com
[2] 张宝善,刘京山.内镜保胆取石术的讨论[J].中华消化外科杂志,2009,8(6):406-408.
[3] 冉瑞图.关于胆囊切除术的几点意见[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15(2):81-82.
[4] 张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J].中国内镜杂志,2002,8(7):1-4.
[5] 荣万水.微创胆囊切开取石术的临床评价[J].中国内镜杂志,2003,8(5): 21-23.
[6] 谷昊,曹峻,赵晋明,等.国内保胆取石荟萃分析[J].中国现代医学杂志,2008,18(22):3355-3357.
(收稿日期：2011-06-21), http://www.100md.com(付月云 龙跃腾 陈志权)
[关键词] 腹腔镜；硬质胆道镜；保胆手术
[中图分类号] R657.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2011)11(a)-183-02
胆囊结石(息肉)是外科的常见病，其治疗方法以胆囊切除为主，其中腹腔镜下胆囊切除被认为是治疗胆囊结石(息肉)的标准术式，但随着人们对胆囊的进一步认识，胆囊的重要性重新被定位，各种保胆手术逐步开展并取得良好效果。我院2010年3月~2011年4月应用腹腔镜联合硬质胆道镜技术治疗胆囊结石(息肉)18例，效果明显，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院胆囊结石(息肉)患者18例，其中，男4例，女14例；年龄29~65岁，平均42岁；多发结石14例，结石合并息肉2例，合并高血压1例，心肌损害1例。
1.2 方法
1.2.1 手术器械及设备
手术器械包括腹腔镜设备一套、硬质胆道镜(输尿管镜或经皮肾镜)一套、光源、摄像系统、床边B超机、取石钳、取石网篮(COOK)、可调输水泵、钬激光或气压弹道碎石机等。
1.2.2 手术方法
1.2.2.1 术前检查及准备 术前常规检查，腹部B超及上腹CT检查了解胆囊位置，结石、息肉大小，胆囊壁有无增厚，胆总管通畅情况，B超检查脂餐后1 h和2 h后胆囊大小，了解胆囊收缩功能及患者脂餐后反应。患者一般情况良好，有保胆要求，胆囊功能良好(脂餐后胆囊收缩>1/3以上)，患者脂餐后无腹痛者可考虑行保胆手术。
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1.2.2.2 手术方法 患者采用气管插管全麻，取脐下缘切口入穿刺套管，入腹腔镜观察胆囊大小、位置、肝下粘连情况、胆总管情况，确定行保胆手术，于上腹白线剑下与脐连线中点处进Trocar(10 mm)，然后在右肋下近胆囊底部再进一个Trocar(5 mm)。经腹腔镜下入带线缝针，缝扎胆囊底部一针，然后在右肋下近Trocar旁入疝针，将缝线引出，提起胆囊，经上腹套管内塞入2块纱块，分别置于肝下及胆囊管处，然后用电凝钩在胆囊底部切开约0.8 cm大小切口，见有胆汁溢出，拔除右肋下套管，入16 Fr肾穿刺套鞘管入胆囊，拔除内芯，经鞘管入硬质胆道镜，利用冲水系统，可将大部分小结石经鞘管冲出，余较大结石可用网篮套取，如结石大小1 cm及以上，可用钬激光碎石后经鞘管冲出，胆囊息肉在蒂部用活检钳钳取或用电灼切除，胆囊壁间结石可用活检钳撑开，挤压进胆囊后冲出。最后检查胆囊管通畅，停冲水后见胆囊管有黄色胆汁溢出，囊内无活动出血，利用胆道镜末端套有的吸取箱，近距离观察胆囊黏膜，清除表面的胆泥和凝血块及飘浮的絮状物。经确定无结石残留(必要时用床边B超复查)，无出血，退出胆道镜，拔出鞘管，重新插入Trocar，利用腹腔镜下缝合技术，关闭胆囊底部切口，视具体情况决定是否放置肝下引流管。镜下观察胆囊充盈情况及胆囊缝合后情况，最后解除气腹，关闭腹部切口，术毕。
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2 结果
本组18例全部治愈，全部用腹腔镜联合硬质胆道镜下保胆手术成功，结石取净率为100.0%，术后住院5~9 d，平均6 d，术后无明显并发症，无黄疸，无出血，无胆漏。门诊复诊，除1例患者有腹部隐痛史，B超提示胆囊壁稍增厚外，其余患者无明显腹痛及结石复发情况。
3 讨论
3.1 胆囊功能重新被认识
胆囊具有贮存、浓缩、排泄胆汁的功能，近来的研究表明，胆囊还具有一定的免疫功能。长期以来，人们把胆囊切除作为治疗胆囊结石(息肉)的主要手段之一。而在胆囊切除术后，随之将会引起胆肠生理功能及胆汁的流体动力学发生改变。胆囊切除后，胆道失去了缓冲压力作用，胆汁排泄规律异常，导致对脂性食物有消化、吸收功能障碍，从而出现不同程度的脂肪泻和脂溶性维生素缺乏。胆囊切除术后，还可导致结肠癌高发、胆汁返流、胆囊切除综合征等[1-2]。同时，结石的成因来源于胆汁的理化因素的影响，而非胆囊本身产生结石，切除胆囊之后，仍可能再发胆总管及肝内胆管结石。保留胆囊，取净结石(息肉)，去除了主要的致痛因素，消除结石对胆囊的长期刺激，防止癌变，既保证了解剖的正常生理结构，又符合现代人的心理需求，这对患者是有利的。
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3.2 腹腔镜下保胆取石优点明显
通过腹腔镜的观察，可明确胆囊位置，了解胆囊壁有无水肿增厚，胆总管有无扩张，术中进一步确定保胆术式。同时对于有肝下粘连的胆囊，可以及时行粘连松解，对于结石较大，可以经胆囊切口取出，放入腹腔后，利用腹腔镜将结石取出。腹腔镜下缝合胆囊切口，观察胆囊创面情况，观察有无胆漏，有无冲洗液及胆汁或结石残留，并决定是否放置肝下引流管[3]。
3.3 硬质胆道镜在保胆手术中的应用
目前报道保胆术式多，使用器械亦不尽相同。根据我院实际及操作水平，采用硬质胆道镜(输尿管镜)取石有较大优势：首先，利用右肋下切口插入鞘管，无需另外增加切口；其次，硬质胆道镜能直视胆囊腔内全貌，观察结石的数目、大小、颜色、形状，观察黏膜有无出血、息肉、壁间结石。在操作过程中，全部操作可在胆囊与鞘管内完成，器械不与腹腔内其他组织直接接触，冲洗液及胆汁流入腹腔少[4]。如果结石较大，可用钬激光或气压弹道碎石，可先在胆囊管处填塞1块纱块，可防止碎石入胆总管，同时，较小的碎石可由鞘管经水冲出，不会漏入腹腔。在操作过程中，可以利用鞘管固定结石，便于取出或碎石， 在固定鞘管中，用力要适度，防止鞘管前端割伤胆囊黏膜，取石过程中尽量将鞘管与胆囊相对拉直，便于观察及冲出碎石[5]。由于硬质胆道镜相对平直，因此便于操作，比纤维胆道镜更经久耐用，不易损坏，直径更细，取石更方便。
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3.4 胆囊息肉的处理
对于单发的息肉且直径<5 mm，可行保胆取息肉，利用活检钳钳取或换用5%葡萄糖冲洗液下电凝切除，创面出血用生理盐水+去甲肾上腺素对出血点喷施即可[6]。对于直径5~10 mm的息肉，一般术前快速冰冻切片，切除后及时送检，等待结果的同时可以关闭胆囊，待结果回报，如证实为良性则手术结束，如怀疑恶变则继续行胆囊切除。一般直径>15 mm的息肉多不主张行保胆息肉摘除。
虽然目前对于是否保胆还存在着争议，已开展的保胆术式及器械也不尽相同，但笔者认为，腹腔镜联合硬质胆道镜保胆手术在治疗胆囊结石(息肉)上具有微创、安全、操作简便、住院时间短、结石取净率高、并发症少等优点，既保留了正常的解剖结构，又满足了现代人的心理需求，具有良好的应用前景，值得临床推广。
[参考文献]
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(收稿日期：2011-06-21), http://www.100md.com(付月云 龙跃腾 陈志权)