131I-间碘苄胍治疗94例恶性嗜铬细胞瘤转移灶25年随访的疗效评价(2)
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1.3 疗效判定标准
治愈：131I-MIBG显像见原摄碘病灶消失；X线、CT检查也见原病灶消失；24 h尿或血儿茶酚胺值均正常。有效：阵发性高血压症状消失，血压正常；24 h尿或血儿茶酚胺值进行性降低；131I-MIBG显像见原病灶存在或摄碘率下降，无新病灶出现；X线、CT检查见原病灶无增大或缩小。无效：症状未得到有效控制；24 h尿或血儿茶酚胺值进行性升高。131I-MIBG显像或X线、CT检查见原病灶增大或有新病灶出现。
根据统计出的治愈、有效、无效例数，分别计算每组患者131I-MIBG平均累计剂量及平均每克肿瘤组织吸收剂量。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件分析处理，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用F检验，计数资料采用χ2检验，行组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 转移瘤大小与疗效的关系
统计结果显示，三组的治愈例数、有效例数、无效例数组间比较，差异有统计学意义(χ2=143.19，P<0.05)，说明治疗效果与肿瘤大小有相关性，肿瘤越小，治疗效果越好，治疗总有效率达73.4%，具体数据见表1。
2.2 疗效与肿瘤吸收剂量的关系
分别计算治愈、有效、无效三组患者的131I-MIBG平均累计剂量及每克肿瘤平均吸收剂量，统计结果表明，疗效不同，患者所接受的平均累计剂量(MBq)及每克肿瘤组织平均吸收剂量存在统计学差异(P<0.05)，每克肿瘤组织吸收剂量约达1 500~2 000 cGy时，肿瘤才可消失或明显缩小。见表2。
2.3 生存期随访
94例用131I-MIBG治疗的恶性嗜铬细胞瘤转移患者经25年跟踪随访，最长生存期25年，最短生存期2年。所有患者1年生存期为100.0%，2年生存期为89.3%(84/94)，3年生存期为77.3%(65/84)，5年生存期为43.0%(28/65)，10年生存期为28.5%(8/28)，15年生存期为25%(2/8)，25年生存期为50%(1/2)。
从生存率随访数据看131I-MIBG治疗1~3年生存率非常理想，5年以上生存率较低。从随访结果看，最后约有41%的患者死亡与肿瘤引发的并发症有关，59%的患者死于其他疾病。另外骨转移的患者5年生存率为0%，最高的为4年，所以131I-MIBG对骨转移的治疗效果并不理想。
3 讨论
临床上恶性嗜铬细胞瘤较为罕见，其发病率在原发肾上腺嗜铬细胞瘤中占13%~29%，肾上腺外的嗜铬细胞瘤中比例高达43%。由于缺乏可靠的组织形态学依据，恶性嗜铬细胞瘤的早期诊断较为困难，目前唯一的标准为非嗜铬细胞瘤区域恶性转移灶的出现，而此时肿瘤一般已发展至晚期，预后通常不佳。恶性嗜铬细胞瘤平均5年生存率仅为40%[3]，如何积极有效地治疗以提高生存率成为亟待解决的问题。
目前国内外治疗恶性嗜铬细胞瘤的主要手段为手术切除，但该病有较高的术后复发及转移率。因此131I-MIBG作为一种姑息性治疗的方法适用于无法手术，尤其是术后复发及转移的患者。1983年Sisson等[4]首先报道了用131I-MIBG治疗5例恶性嗜铬细胞瘤，发现治疗效果明显。以后有多家报道成功治疗病例[5]但至今仍无大样本及20年以上随访结果的报道。本文是从这一角度进行深入随访研究，并总结以下几点经验：
首先131I-MIBG的治疗效果与肿瘤大小密切相关，文献报道肿瘤直径应尽量小于1 cm以保证良好的治疗效果[6]。在本研究中将转移灶的大小按直径<8 cm、8~20 cm、>20 cm分为3组，也得到了相似的结果，可见肿瘤越小，治疗效果越好。这是因为一般来说肿瘤体积越小，对放射线的摄取率越高，疗效越显著。
除了肿瘤的体积，每克肿瘤组织的吸收剂量也与疗效存在极大的相关性。文献报道每克肿瘤组织吸收剂量要在1 000 cGy以上，肿瘤可缩小甚至消失，低于此剂量效果不理想[7]。本研究结果认为剂量达到2 000 cGy/g以上疗效明显，在1 500~2 000 cGy/g时，肿瘤才可消失或明显缩小。在800 cGy/g以上时，虽然131I-MIBG治疗可能对肿瘤的消失或减小效果欠佳，但仍能起到降低24 h尿或血儿茶酚胺水平，改善患者临床症状的作用，治疗有效率为73.4%。
经过25年的随访，笔者发现131I-MIBG治疗恶性嗜铬细胞瘤1~3年内的生存率非常理想，但是5年生存率约43%，与未经大剂量131I-MIBG治疗的5年生存率40%基本相似。其中骨转移的患者5年生存率为0%，可见其对骨转移的疗效并不理想。这可能与多数骨转移患者发现时均为多发性转移病程较晚，且骨转移容易引起骨折，降低患者生活质量有关。但大多数患者经131I-MIBG治疗后临床症状可以得到改善，生活质量得以提高。131I-MIBG治疗的主要副作用是骨髓抑制，文献报道约有5.1%病例发生骨髓重度抑制但与治疗剂量无关，可能与患者的体质、免疫功能、对射线的敏感性等有关[2]。大部分患者仅出现一过性、可逆性白细胞下降。
综上所述，131I-MIBG用于治疗恶性嗜铬细胞瘤转移灶具有一定的疗效但欲完全治愈有一定的难度。因此对于病灶应尽量争取手术，尤其是大病灶，手术后立即进行131I-MIBG治疗，其目的在于清除残留肿瘤组织以及预防转移。
[参考文献]
[1] 朱瑞森,马寄晓,朱珺.131I-MIBG治疗58例恶性嗜铬细胞瘤的临床疗效与副反应[J].中华核医学杂志,1999,19(1):3-5.
[2] Zhu RS, Ma JX. Fifty-eight cases of m alignant pheochromocytoma treated with 131I-MIBG therapeutic results and adverse events [J]. Inter Med J,1999,7:81-86.
[3] Van Heerden J, Bertschinger HJ ......
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