异丙酚复合瑞芬太尼单肺通气麻醉对患者的影响(2)
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[Key words] Propofol; Remifentanil; Total intravenous anesthesia; One-lung ventilation
单肺通气(one-lung ventilation，OLV)麻醉在提供有效通气的同时，使术侧肺萎缩，为术者提供了良好的术野暴露，且能有效地分隔双肺通气，患侧肺完全萎陷，由健侧肺单独完成血气交换[1]，推动了胸心外科的快速发展。但麻醉时常由于无通气肺的血液没有得到充分氧合，存在部分静脉血，造成流入左心室的血液动静脉血掺杂，导致PaO2下降[1]。不同的麻醉方法及麻醉用药会对肺内分流产生不同程度的影响。为了探索对开胸手术患者呼吸、循环和应激反应影响较小的单肺通气麻醉方法，现对60例单肺通气麻醉患者的临床资料进行分析，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年12月～2010年6月我院收治的开胸侧卧位患者60例，其中，男38例，女22例；年龄15~72岁，平均(52.3±4.5)岁；身高155~174 cm；体重42~79 kg；ASAⅠ~Ⅱ级。术前均无精神、神经疾病史，无药物过敏、恶心呕吐史，48 h内未使用过影响心血管及阿片类药物，无麻醉禁忌证，均未发现心、肺、肝、肾及内分泌等系统疾病。肺癌根治术37例，食管癌根治术5例，肺大泡切除术12例，支气管扩张行病灶切除术6例。将60例患者随机分为观察组(Ⅰ组)和对照组(Ⅱ组)，每组各30例，两组一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
1.2 方法
术前30 min肌注硫酸阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g，进入手术室后采用多功能监护仪连续监测心率(HR)、收缩压(SPB)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、动脉血氧分压(PaO2)并开放静脉液体通道。麻醉诱导采用静注咪达唑仑3 mg，患者入睡后静注维库溴铵0.1~0.2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，异丙酚1~2 mg/kg，去氮给氧3 min后行双腔支气管插管，并用纤维支气管镜定位。Ⅰ组：麻醉维持给予持续输注0.10~0.25 μg/(kg·min)瑞芬太尼和血浆靶控1~3 μg/ml异丙酚，间断静脉注射维库溴胺0.02 mg/kg；Ⅱ组：麻醉维持给予持续输注0.10~0.25 μg/(kg·min)瑞芬太尼和吸入1%~3%浓度的异氟醚，间断静注维库溴铵0.02 mg/kg。两组均采用美国产Ohmeda 210麻醉呼吸机行机械通气，采用麻醉深度监测仪连续监测麻醉深度指数(CSI)，使CSI值维持在36~60之间；监测呼气末二氧化碳分压(PetCO2)，使PetCO2维持在35~45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之间。MAP的波动幅度≤20%为基础值，如出现SBP<90 mm Hg，则静注麻黄素 5~10 mg；如出现HR>120次/min，则静注艾司洛尔20 mg，HR<50次/min，则静注阿托品0.5 mg；如出现DBP>100 mm Hg或SBP>160 mm Hg，则静滴硝酸甘油0.05 mg；在手术结束前10 min，使用微量泵注入盐酸右美托咪定1 μg/kg，再以0.1 μg/kg盐酸右美托咪定加入10 ml生理盐水中缓慢(10~15 min)静注进行维持。术毕患者呼吸恢复，在吸入空气时SpO2≥96%，呼之能睁眼时拔出气管导管。
1.3 评价指标
连续监测HR、DBP、SBP等情况。分别于麻醉前基础值(T0)、手术切皮前5 min(T1)、切皮后5 min(T2)、切皮后30 min (OLV期间，T3)和术毕前10 min(T4)采集桡动脉血3 ml，评价两组患者的血气分析指标(SpO2、PaO2、PaCO2)和应激反应程度[血管紧张素Ⅱ、胰岛素(INS)、白介素-6(IL-6)和皮质醇(Cor)]。随访观察患者术中、术后的不良反应，如烦躁、恶心、呕吐等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组SpO2及血气变化情况
T3时，Ⅰ组SpO2显著高于Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.05)；T1、T2、T4时，Ⅰ组PaO2显著高于Ⅱ组，差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表2。
2.2 两组血压及心率变化情况
T1时，Ⅰ组SBP显著低于Ⅱ组，差异有高度统计学意义(P<0.01)；T1、T4时，Ⅰ组HR显著低于Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.05)；T1时，Ⅰ组DBP显著高于Ⅱ组，T4时，Ⅰ组DBP显著低于于Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.3 两组应激激素变化情况
T3、T4时，Ⅰ组Cor显著低于Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.01，P<0.05)；T4时，Ⅰ组血管紧张素Ⅱ显著高于Ⅱ组(P<0.05)；T1、T2、T3、T4时，Ⅰ组IL-6显著低于Ⅱ组(P<0.01)；各个时刻两组INS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
2.4 两组并发症比较
两组均未出现术中知晓、苏醒延迟和术后躁动现象，气管拔除后导管平稳。术后恶心、呕吐Ⅰ组出现1例，Ⅱ组出现2例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
术前对患者进行麻醉，是减少患者痛苦、保证手术顺利进行和取得成功的重要条件。患者进行开胸侧卧位时，由于重力作用使下肺的血液显著多于上肺，造成单肺通气时缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV)。有研究表明，HPV可使占血流总量40%的非通气肺血流减少至20%[2]。这种生理性保护反应有效地预防了因单肺通气导致的低氧血症。Groh等[3]研究表明，吸入性麻醉药(氨氟烷、异氟烷、七氟烷等)能不同程度地抑制HPV，增加肺内分流，且呈剂量相关性。而静脉麻醉药如异丙酚对HPV的抑制作用不明显，可保持O2和CO2的正常交换，维持肺较好的顺应性，pH值变化也较轻，PaCO2、PaO2保持相对稳定，可预防长时间正压通气造成的应激反应及肺损伤，对肺部具有一定保护作用[4]。
开胸侧卧位单肺通气和术中开胸探查都会使患者产生较大的生理反应，麻醉深度监护仪、新型麻醉药物以及静脉麻醉给药方法的应用都保证了一定的麻醉深度，成为胸科单肺通气更为安全的麻醉选择。本研究结果显示，两种麻醉方法都能迅速完成患者的麻醉诱导，这与CSI的监测有关。CSI和常规的麻醉方法相比，全麻恢复时间短、麻醉药用量少且与脑电双频谱指数(BIS)同样可通过监测患者的镇静程度使麻醉深度得到较好的维持[5]。两组术中SpO2与PaO2水平发生较大变化，这可能与术中pH下降，PaCO2升高导致氧合血红蛋白解离曲线向右侧偏移有关。Ⅰ组的氧合情况显著优于Ⅱ组，可维持较为平稳的呼吸，这可能与异丙酚复合瑞芬太尼 TIVA下行OLV对HPV影响小有关 ......
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