持续改进在护理文书三级质控中的应用(2)
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3 讨论
3.1 护理文书三级质控，达到质控链的作用
一级质控侧重于护理文书的真实性、及时性，对一般性问题，如漏测体重、执行医嘱漏签名等及时得到改进，减少缺陷发生，并且一级质控时未发现的，在二级质控中得到纠正。二级质控侧重于对护理评估连续性及护理措施有效性，护理组长从专科角度分析、评估措施落实情况，及时发现问题，进行质量分析、审核修正，将存在缺陷消灭在萌芽状态。三级质控侧重于对现病历进行抽查，解决问题，指导培训，并对出院病历进行终末质量控制，了解文书书写中存在的缺陷，提出整改措施。我科于2010年6月实行护理包干责任制，管床护士和管组组长能够全面、动态地了解患者的病情，更有利于护理文书实时、动态记录，文书质量实行层层把关，环环相扣。
3.2 对低年资护士业务水平和专科护理质量有良好的促进作用
不同年资的护士的护理文书书写能力掌握深浅不一，参差不齐，年轻护士缺乏书写的基本技能和观察病情的能力，影响文书质量。三级质控的实施，对护理文书中共性问题进行系统分析，指出存在的问题，查漏补缺，反馈信息，及时纠正，各层次人员也从中得到学习，从量变到质变，是书写能力螺旋式上升的过程。
3.3 必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性与医疗文件同步的原则
护理病情记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了患者治疗护理的过程，反应了患者病情的演变，对确保患者的安全具有重要的法律效应[4]。护理病情记录真实、全面地记载护理人员在护理工作中实施的护理和治疗措施[5]。护理人员书写护理文书必须规范化，并持续改进，贯穿于护理文书质量控制的全过程，同时注重文书内涵质量的提高，避免由于护理文书书写的缺陷而引发医疗纠纷，必须能够经受起随时封存病历的考验。
3.4 护理人员必须加强护理法制观念，提高法律意识
病案是医疗行为的载体，是证据。护理人员要树立证据意识。护理管理者应对护士进行法律知识培训，定期召开护理不良事件分析会，分析护理文书中的法律隐患，分享护理不良事件个案，引以为鉴，及时提醒护士如何识别和规避护理风险。护士应在日常工作中规范自己的护理行为，充分认识到护理文书作为法律文书的重要性。在人们维权意识日益增强的形势下，护士的每一次护理行为都有可能成为有利或不利的证据[6]，护士应懂得如何运用法律进行自我保护，达到自觉维护护患双方权益的目的。
总之，只重视终末质控而不重视环节质控，增加护士工作量、浪费人力资源，最终导致护理服务质量滑坡。只有环节质控与终末质控的有机结合，变结果管理为因素管理、过程管理，将护理质控贯穿于整个护理行为过程并持续改进，才能避免因护理文书书写缺陷引起的法律纠纷。通过对护士加强法律知识的学习，组织护理文书书写规范培训，严格质量监控，加强医护沟通，达到医疗护理记录的一致，使护理文书内容逐步完善，书写质量逐步提高，最大限度地减少护理文书书写缺陷的发生[7]，同时也有利于护士素质的提高，有效减少因护理文书而引发的不必要的医疗纠纷[8]，假如发生医疗纠纷时，护理人员也能处于主动地位，从而全面提升医院的医疗、护理水平。
[参考文献]
[1] 颜坤.护理病历中存在的问题及防范对策明[J].中国医药导报,2008,5(14):149-150.
[2] 广东省卫生厅.临床护理文书规范(专科篇)[M].广州:广东科技出版社,2009:1-5.
[3] 医疗机构病历管理委员会.医疗事故处理条例[M].北京:中国法制出版社,2002:65.
[4] 杨巧玲,邓家忠.住院病人医疗文件记录在产科工作中的应用[J].中华护理杂志,2002,37(3):209.
[5] 林风若,杨衬.提高护理病历质量的对策[J].现代护理,2001,7(2):4.
[6] 万晓娥,张红艳,潘梦冬 ......
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