4 从“临床治理”架构中得到的启示

    4.1 核心制度必须严格落实

    核心制度是为确保医疗质量和安全而制订的，是医院管理的重要环节和内容。要不间断的加强全员认知教育，熟练掌握并应用各种规章制度、技术操作规程，规范科室和个人的医疗行为，否则就容易导致职责缺失、工作脱节、操作失误，不仅患者的利益受到损害，医务人员自身安全也得不到保障，往往造成严重后果。回顾我院医疗事件，多数与核心制度得不到有效落实有关，包括首诊负责制度、查对制度、会诊制度、交接班制度、三级查房制度等。

    4.2 适度的医疗才能保证质量，降低风险

    我院妇产科核定床位仅56张，但全年收治妇产科患者却达到3 780人次，最多时病房加床15张，给安全工作带来很大隐患。医院和科室都在努力追求经济利益，忽视了人员和环境的承受能力，医务人员疲劳工作，带着情绪工作，服务态度变坏，对患者的病情缺少观察，必然出现差错 ......