儿童及青少年甲亢131I治疗的临床探讨(2)
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1.3 疗效评价标准
58例患者随访5年以后按以下标准进行分类并进行疗效评估，治愈：甲亢症状、体征消失，血清T3、T4、TSH水平恢复正常者；好转：甲亢症状、体征部分消失或改善，血清T3、T4、TSH水平未完全恢复正常，仍需继续采用ATD治疗者；无效：甲亢症状体征改善不明显或反有加重者，血清T3、T4、TSH水平始终未恢复正常者；永久性甲减：131I治疗1年以后出现甲减的临床表现，且血清T3、T4水平下降，TSH水平增高，需长期服用甲状腺制剂替代治疗者。
1.4 治疗后随访情况
所有58例患者131I治疗后前半年，每个月随访1次，以后每3~6个月随访1次，随访内容：了解患者症状、体征情况，查患者血清T3、T4、TSH水平。另外每年对患者行颈部B超、血常规、肝肾功能、胸片等常规检查1次。对育龄期患者，了解其妊娠情况及后代健康体检情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 11.5软件，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，两组间比较行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 58例患者采用131I治疗的原因分析
2.2 疗效情况
对本组患者131I治疗后随访5年以上的结果显示，共45例(77.6%)完全治愈，好转12例(20.7%)，无效1例(1.7%)，永久性甲减10例(17.2%)，总有效率为98.3%(57/58)。
2.3 治愈组与未治愈组患者平均吸收剂量比较情况
将58例患者分为治愈组和未治愈组(包括好转和无效病例)，比较两组患者甲状腺组织所接收到的平均吸收剂量情况，结果显示，治愈组(共45例)平均吸收剂量为(118.5±15.8)MBq，未治愈组(共13例)平均吸收剂量为(80.6±11.2)MBq，两组比较，治愈组明显高于未治愈组(P<0.01)。
3 讨论
3.1适应证问题
关于青少年或儿童甲亢是否适合131I治疗治疗或哪些患者应该采用131I治疗，目前仍有较大争议，但多数学者认为，年龄不应成为限制131I治疗的理由[1-5]。Lazarrus[6]认为只有妊娠期和哺乳期妇女是131I治疗的绝对禁忌证，除10岁以下的儿童慎用外，131I可安全的用于任何年龄组患者。段东等[7]采用131I对89例青少年甲亢进行治疗，取得了较好的临床疗效和患者满意度，并认为对甲状腺肿大明显、病程长的青少年甲亢患者，131I治疗是值得推荐的方法。我国卫生部规划教材《核医学》(第7版)也明确提出：青少年和儿童甲亢并非131I治疗的禁忌证，但一般也不作为首选治疗方法，应严格把握适应证。笔者通过对本组病例的回顾性分析，38例因为ATD治疗效果不佳或病程太长患者不能坚持ATD治疗而选择131I治疗，12例因ATD治疗后出现皮肤过敏、白细胞减少或肝功能受损等副作用选择131I治疗，8例因甲状腺肿大特别明显而直接选择131I治疗。适应证的把握与国内外文献报道一致。
3.2疗效问题
本组病例治愈率为77.6%，总有效率达98.3%，与文献报道相近[2]，但本组病例每克甲状腺组织给予的131I剂量(为60~100 μCi)低于成人的剂量(80~120 μCi)，主要考虑青少年及儿童甲亢患者的甲状腺组织对射线的敏感性较成人高。对未治愈病例分析，发现均存在病程较长、甲状腺肿大明显、治疗前曾使用含碘中药治疗或131I在甲状腺内有效半衰期太短等因素，特别是无效的1例患者，131I在甲状腺内有效半衰期仅为1.7 d。笔者认为以上都是影响患者疗效的因素，对于存在上述情况的患者可适当增加131I的给予剂量。另外，通过对比分析治愈组病例与未治愈组病例的甲状腺吸收剂量情况，发现治愈组明显高于未治愈组，可见疗效与131I剂量有直接关系。但也不能片面为提高131I治疗的疗效而提高131I的剂量，因为治愈率增加的同时，也会增加甲低的发生率。
3.3副作用问题
甲减是131I治疗甲亢后主要的副作用，也是部分学者反对青少年及儿童甲亢患者采用131I治疗最主要的理由。本组患者131I治疗后随访5年的资料显示，甲减率为17.2%，与文献报道相近[3]。笔者对甲减患者进一步分析、随访，发现患者均能长期坚持服用甲状腺制剂替代治疗，且生长发育良好，与患者既往甲亢不能控制、症状明显、出现药物治疗副作用及患者花费高等比较，患者更愿意接收前者。因此笔者认为甲减并不应成为阻碍青少年及儿童甲亢131I治疗的因素。另外，对于131I治疗是否具有致癌、影响生育等副作用，国内外许多大样本量的研究已早已明确否定[8]。本组病例虽然随访时间较短，但部分病例也随访达10年以上，均未发现致甲状腺癌、白血病及其他癌的病例，对其中12例已生育患者调查，均未出现不育及后代致畸等现象，说明131I治疗是青少年及儿童甲亢是相对安全的方法。
[参考文献]
[1] Brownlie BE, Hunt PJ, Turner JG. Juvenile thyrotoxicosis-a South Island, New Zealand experience with long-term outcome[J]. NZ Med J,2010,123(1313):23-31.
[2] Ma C, Kuang A, Xie J, et al. Radioiodine treatment for pediatric Graves' disease [J]. Cochrane Database Syst Rev,2008,16(3):CD006294.
[3] 顾佩莉.131I治疗儿童和青少年Graves'病的进展[J] ......
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