手术治疗糖尿病亟需建立疗效评定标准(2)
“与此相反的是外科同仁的观点。”宋茂民教授接着介绍说，“外科有许多同行认为，2型糖尿病通过胃转流手术，是可以治愈的。他们的理由是：经过胃转流手术的患者，已经不具备糖尿病的诊断标准了，甚至不再使用降糖药物或胰岛素了。”
宋茂民教授紧接着说：“除了上述两种基本对立的观点，这中间还存在第三种观点：既不承认治愈，也不否认治愈。这种观点乍一听很矛盾，其实他们也有很充分的理由：那就是——诊断标准不是治愈标准!因而，这个问题混淆了，就不能简单地去认定糖尿病是否治愈的问题。”
记者问及宋茂民教授本人持何种观点时，他说：“作为一个长时间从事腹部外科的医生来说，我应该属于第三种观点——处于困惑状态!这种困惑主要体现在：针对2型糖尿病患者来说，传统的方法尚不能治愈，新兴的胃转流手术又没有科学的循证医学的证据来说服我。但我也真切地注意到了临床上的一个事实：经过外科手术后，部分糖尿病人的确不需要传统方法的治疗了!”
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疗效评定标准刻不容缓
面对学术界对于手术治疗糖尿病的争议，宋茂民教授认为：“学界对于糖尿病究竟能否治愈的争议焦点是什么，其实一句话说到家，就是因为没有一个能令大家信服的治愈标准。无论任何事情，有争议是好的，因为大家在争论，说明大家在关注这个问题。糖尿病在全球范围内的发病情势，也的确到了学界不得不重视的地步了。但再激烈、再热闹的争论，终究还是需要‘大道归一’的；所以，我们就亟需建立糖尿病究竟达到什么样的指标才算治愈这样一个明晰的标准!”
接着，宋茂民教授举例说：“比如说关于恶性肿瘤的临床治疗，学界早已在大量的、循证医学的临床研究基础上，建立了多种恶性肿瘤的治愈标准，而且很简单：首先是对患者采取了根治性手术；其次是患者结束了辅助治疗；然后是患者无瘤生存超过了5年。只要一名患者达到了这三项标准，就可以视为临床治愈!”接着，宋茂民教授又以白血病的治愈标准举例说，“白血病的治疗效果有五个标准：一是白血病得以缓解的标准，共分为完全缓解、部分缓解和未缓解三种情况；二是白血病经过治疗后再度复发；三是经过治疗持续完全缓解；四是经过治疗患者长期存活；五是达到临床治愈的标准。而白血病临床治愈的标准很明晰，就是：患者停止化疗5年、或者无病生存达10年者，这才能称之为临床治愈!”
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随后，宋茂民教授转到了“手术治疗糖尿病”这个话题上：“用手术方法治疗糖尿病这一理念出现、特别是这一理念的临床实践在世界各国开展后，立即把把糖尿病能否治愈的问题推到了‘风口浪尖’上；而关于糖尿病治愈的标准，也随之成为学术界的关注焦点。那么，我本人认为，要讨论2型糖尿病能否治愈，仅仅着眼于糖尿病的诊断标准、血糖、胰岛素、糖化血红蛋白的指标恢复是远远不够的，因为这些指标不足以证明胰岛的功能。而胰岛的功能状态和胰岛素的效率，应该是糖尿病是否治愈的最直接、最理想的指标!”
“事实上，早在2008年，台湾桃园敏盛综合医院普外科的李威杰教授，曾经提出过他倡导的糖尿病的临床治愈标准，即‘糖化血红蛋白 < 7.0%，低密度脂蛋白 < 150毫克/升，甘油三酯 < 150毫克/分升’。患者通过手术治疗，如果临床检测达到这个标准，即可视为该患者的糖尿病已经治愈。”宋茂民接着遗憾地说，“但我认为，李威杰教授倡导的这一治愈标准，仍是不完善的，其最大的缺陷在于：他没有给出时间指标；也就是说，患者在多长时间内保持这些指标，才算治愈？”
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“我坚持认为，胰岛的功能状态和胰岛素的效率，应该是糖尿病是否治愈的最直接、最理想的指标。在这方面，美国的Gordon教授曾于2004年发表过一篇文章，《Five Stages of Evolving β-Cell Dysfunction During Progression to Diabetes》，他在这篇文章中提出：根据β-细胞的数量、表现型、功能，将糖尿病的发病进程分成了5个阶段。大致是，0期：β-细胞的体积、形态和功能都是正常的；1期：β-细胞功能处于代偿期，由于患者产生胰岛素抵抗，胰岛素分泌增加，但糖耐量试验正常；2期：β-细胞功能处于对糖耐量试验减退状态，β-细胞功能、形态发生改变，这时患者处于一个适应β-细胞体积减少的稳定期；3期：β-细胞功能早期代偿不全的短暂的不稳定期；4期：β-细胞功能减退，主要包括，代偿不全、伴随严重的β-细胞功能形态改变等；5期：β-细胞功能严重的代偿不全，患者表现为伴有进行性的酮症和β-细胞体积的明显减少。同时，Gordon 教授还认为：经过治疗的2型糖尿病人的β-细胞功能，能够从β-细胞功能减退的4期，恢复到β-细胞功能减退的2期或1期。我认为，Gordon教授关于β-细胞的研究可以为我们制定手术治疗糖尿病的治愈标准，提供借鉴。”
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接着，宋茂民教授还介绍了美国糖尿病协会(ADA)在2011年发布的糖尿病指南文件中确立的糖尿病临床治愈标准。该指南认为，糖尿病的临床治愈应包含三个方面：一是患者的血糖的控制，二是患者的胰岛功能的恢复(β-细胞功能在组织、功能上恢复至2期或1期)；三是患者并发症的预防。基于此三方面，ADA2011年指南认为，2型糖尿病的临床治愈标准至少应包括：一、患者血脂保持正常；二、血糖长期保持或接近在正常值范围内；三、血压保持正常；四、不发生各种急慢性并发症，如已发生，应阻止或延缓其发展；五、体重维持在理想范围内；六、糖尿病人能复归社会，享受与正常人一样的优质生活；七、患者餐后两小时C肽值能达到餐前的3至5倍。
“但是，ADA发布的2011年指南还认为：目前尚无足够的临床证据证明可以治愈糖尿病。而它所指的‘尚无足够的证据’即指的是没有胰岛组织细胞、功能方面的证据。”
宋茂民教授最终回到了这次采访的核心话题上，他归纳说：“综合国内外学术界的研究结果，我认为，外科手术、包括这次会议重点讨论的胃转流手术在内的外科手术，究竟是否能够治愈2型糖尿病，目前迫切需要我们设计一个严谨的多中心的研究，其中还应该包括合理的药物治疗、患者终生生活方式改变的对照等内容，经过一个大范围、且长期稳定的研究过程，去产生一个科学严谨的、令学术界信服的‘手术治疗糖尿病疗效评定标准’。而且，鉴于糖尿病的发病趋势越来越严峻，这项研究已刻不容缓!”
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采访到最后，宋茂民化用了孙中山先生的一句名言说：“关于我在这次会议上所提出的这个问题，目前是‘革命尚未成功，同志尚需努力’啊!我把这句话送给所有致力于手术治疗糖尿病研究的同道们，让我们共勉!”
专家简介
宋茂民，教授，博士研究生导师。现任首都医科大学附属北京天坛医院党委书记、副院长。1984年毕业于中国医科大学临床医学系，1988年7月获医学硕士学位，1991年7月获医学博士学位；1992年2月至1997年3月留学日本岛根医科大学第一外科，1997年3月又获日本医学博士学位。临床主要专注于纤维胆道镜和十二指肠镜检查技术，先后实施了ERCP及十二指肠镜检查800余例。在日本留学期间，学习并初步掌握了各种十二指肠镜治疗技术和腹腔镜手术技术。先后开展了EST、胆道子母镜、胰管镜检查技术、内镜胆道置管内引流、ENBD等临床技术研究。腹腔镜外科方面开展了胆囊切除、胆总管切开探查、肝囊肿囊盖切开引流、小肠和结肠部分切除等手术研究。2009年以来，开始从事手术治疗2型糖尿病的临床与基础研究，现有三项在研课题，其中包括手术治疗2型糖尿病的动物实验研究、结合临床的基础研究等。先后在国内外杂志发表中英文学术论文40余篇，培养硕士、博士研究生30余名。系中国医师协会肿瘤医师分会副主任委员、中国医师协会内镜医师分会普外专家委员会委员、中华医学会第十五届外科感染与危重病学组委员；兼任《中国实用外科杂志》、《中华肝胆外科杂志》等多家学术期刊编委。, http://www.100md.com(刘志学)
宋茂民教授紧接着说：“除了上述两种基本对立的观点，这中间还存在第三种观点：既不承认治愈，也不否认治愈。这种观点乍一听很矛盾，其实他们也有很充分的理由：那就是——诊断标准不是治愈标准!因而，这个问题混淆了，就不能简单地去认定糖尿病是否治愈的问题。”
记者问及宋茂民教授本人持何种观点时，他说：“作为一个长时间从事腹部外科的医生来说，我应该属于第三种观点——处于困惑状态!这种困惑主要体现在：针对2型糖尿病患者来说，传统的方法尚不能治愈，新兴的胃转流手术又没有科学的循证医学的证据来说服我。但我也真切地注意到了临床上的一个事实：经过外科手术后，部分糖尿病人的确不需要传统方法的治疗了!”
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疗效评定标准刻不容缓
面对学术界对于手术治疗糖尿病的争议，宋茂民教授认为：“学界对于糖尿病究竟能否治愈的争议焦点是什么，其实一句话说到家，就是因为没有一个能令大家信服的治愈标准。无论任何事情，有争议是好的，因为大家在争论，说明大家在关注这个问题。糖尿病在全球范围内的发病情势，也的确到了学界不得不重视的地步了。但再激烈、再热闹的争论，终究还是需要‘大道归一’的；所以，我们就亟需建立糖尿病究竟达到什么样的指标才算治愈这样一个明晰的标准!”
接着，宋茂民教授举例说：“比如说关于恶性肿瘤的临床治疗，学界早已在大量的、循证医学的临床研究基础上，建立了多种恶性肿瘤的治愈标准，而且很简单：首先是对患者采取了根治性手术；其次是患者结束了辅助治疗；然后是患者无瘤生存超过了5年。只要一名患者达到了这三项标准，就可以视为临床治愈!”接着，宋茂民教授又以白血病的治愈标准举例说，“白血病的治疗效果有五个标准：一是白血病得以缓解的标准，共分为完全缓解、部分缓解和未缓解三种情况；二是白血病经过治疗后再度复发；三是经过治疗持续完全缓解；四是经过治疗患者长期存活；五是达到临床治愈的标准。而白血病临床治愈的标准很明晰，就是：患者停止化疗5年、或者无病生存达10年者，这才能称之为临床治愈!”
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随后，宋茂民教授转到了“手术治疗糖尿病”这个话题上：“用手术方法治疗糖尿病这一理念出现、特别是这一理念的临床实践在世界各国开展后，立即把把糖尿病能否治愈的问题推到了‘风口浪尖’上；而关于糖尿病治愈的标准，也随之成为学术界的关注焦点。那么，我本人认为，要讨论2型糖尿病能否治愈，仅仅着眼于糖尿病的诊断标准、血糖、胰岛素、糖化血红蛋白的指标恢复是远远不够的，因为这些指标不足以证明胰岛的功能。而胰岛的功能状态和胰岛素的效率，应该是糖尿病是否治愈的最直接、最理想的指标!”
“事实上，早在2008年，台湾桃园敏盛综合医院普外科的李威杰教授，曾经提出过他倡导的糖尿病的临床治愈标准，即‘糖化血红蛋白 < 7.0%，低密度脂蛋白 < 150毫克/升，甘油三酯 < 150毫克/分升’。患者通过手术治疗，如果临床检测达到这个标准，即可视为该患者的糖尿病已经治愈。”宋茂民接着遗憾地说，“但我认为，李威杰教授倡导的这一治愈标准，仍是不完善的，其最大的缺陷在于：他没有给出时间指标；也就是说，患者在多长时间内保持这些指标，才算治愈？”
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“我坚持认为，胰岛的功能状态和胰岛素的效率，应该是糖尿病是否治愈的最直接、最理想的指标。在这方面，美国的Gordon教授曾于2004年发表过一篇文章，《Five Stages of Evolving β-Cell Dysfunction During Progression to Diabetes》，他在这篇文章中提出：根据β-细胞的数量、表现型、功能，将糖尿病的发病进程分成了5个阶段。大致是，0期：β-细胞的体积、形态和功能都是正常的；1期：β-细胞功能处于代偿期，由于患者产生胰岛素抵抗，胰岛素分泌增加，但糖耐量试验正常；2期：β-细胞功能处于对糖耐量试验减退状态，β-细胞功能、形态发生改变，这时患者处于一个适应β-细胞体积减少的稳定期；3期：β-细胞功能早期代偿不全的短暂的不稳定期；4期：β-细胞功能减退，主要包括，代偿不全、伴随严重的β-细胞功能形态改变等；5期：β-细胞功能严重的代偿不全，患者表现为伴有进行性的酮症和β-细胞体积的明显减少。同时，Gordon 教授还认为：经过治疗的2型糖尿病人的β-细胞功能，能够从β-细胞功能减退的4期，恢复到β-细胞功能减退的2期或1期。我认为，Gordon教授关于β-细胞的研究可以为我们制定手术治疗糖尿病的治愈标准，提供借鉴。”
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接着，宋茂民教授还介绍了美国糖尿病协会(ADA)在2011年发布的糖尿病指南文件中确立的糖尿病临床治愈标准。该指南认为，糖尿病的临床治愈应包含三个方面：一是患者的血糖的控制，二是患者的胰岛功能的恢复(β-细胞功能在组织、功能上恢复至2期或1期)；三是患者并发症的预防。基于此三方面，ADA2011年指南认为，2型糖尿病的临床治愈标准至少应包括：一、患者血脂保持正常；二、血糖长期保持或接近在正常值范围内；三、血压保持正常；四、不发生各种急慢性并发症，如已发生，应阻止或延缓其发展；五、体重维持在理想范围内；六、糖尿病人能复归社会，享受与正常人一样的优质生活；七、患者餐后两小时C肽值能达到餐前的3至5倍。
“但是，ADA发布的2011年指南还认为：目前尚无足够的临床证据证明可以治愈糖尿病。而它所指的‘尚无足够的证据’即指的是没有胰岛组织细胞、功能方面的证据。”
宋茂民教授最终回到了这次采访的核心话题上，他归纳说：“综合国内外学术界的研究结果，我认为，外科手术、包括这次会议重点讨论的胃转流手术在内的外科手术，究竟是否能够治愈2型糖尿病，目前迫切需要我们设计一个严谨的多中心的研究，其中还应该包括合理的药物治疗、患者终生生活方式改变的对照等内容，经过一个大范围、且长期稳定的研究过程，去产生一个科学严谨的、令学术界信服的‘手术治疗糖尿病疗效评定标准’。而且，鉴于糖尿病的发病趋势越来越严峻，这项研究已刻不容缓!”
, http://www.100md.com
采访到最后，宋茂民化用了孙中山先生的一句名言说：“关于我在这次会议上所提出的这个问题，目前是‘革命尚未成功，同志尚需努力’啊!我把这句话送给所有致力于手术治疗糖尿病研究的同道们，让我们共勉!”
专家简介
宋茂民，教授，博士研究生导师。现任首都医科大学附属北京天坛医院党委书记、副院长。1984年毕业于中国医科大学临床医学系，1988年7月获医学硕士学位，1991年7月获医学博士学位；1992年2月至1997年3月留学日本岛根医科大学第一外科，1997年3月又获日本医学博士学位。临床主要专注于纤维胆道镜和十二指肠镜检查技术，先后实施了ERCP及十二指肠镜检查800余例。在日本留学期间，学习并初步掌握了各种十二指肠镜治疗技术和腹腔镜手术技术。先后开展了EST、胆道子母镜、胰管镜检查技术、内镜胆道置管内引流、ENBD等临床技术研究。腹腔镜外科方面开展了胆囊切除、胆总管切开探查、肝囊肿囊盖切开引流、小肠和结肠部分切除等手术研究。2009年以来，开始从事手术治疗2型糖尿病的临床与基础研究，现有三项在研课题，其中包括手术治疗2型糖尿病的动物实验研究、结合临床的基础研究等。先后在国内外杂志发表中英文学术论文40余篇，培养硕士、博士研究生30余名。系中国医师协会肿瘤医师分会副主任委员、中国医师协会内镜医师分会普外专家委员会委员、中华医学会第十五届外科感染与危重病学组委员；兼任《中国实用外科杂志》、《中华肝胆外科杂志》等多家学术期刊编委。, http://www.100md.com(刘志学)