全身骨显像诊断肺癌骨转移的临床价值(2)
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1.3 阳性判定标准
判断骨骼病变时以健侧部位的正常骨骼作为对照区。病变部位放射性积聚高于或低于健侧对照区即为阳性。骨转移病灶的确定均排除外伤、炎症及代谢性疾病所致，老年患者排除退行性改变，单发病灶经随访及相关检查(如X线、CT、MRI及PET-CT)确诊。
1.4 统计学方法
采用SPSS 10.0 统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况分析
126例肺癌患者中最终确诊骨转移35例，总的骨转移的发生率为27.8%；全身骨显像发现异常骨显像48例，其中34例确诊为骨转移。2例患者全身骨显像呈阴性，而MRI及PET-CT提示为骨转移。
2.2 骨转移灶分布特点
参照Wilson法[3]将人体骨骼划分为5大区域：①胸部骨(锁骨、胸骨、肩胛骨、肋骨)；②中轴骨(颈骨、胸椎、腰椎)；③骨盆骨；④四肢骨；⑤颅骨。研究发现，34例全身骨显像发现骨转移患者中多发病灶29 例(病灶数≥3个)，占85.3%；2个及单个病灶为5例(14.7%)。其中，43.3%存在胸部病灶、38.6%存在胸椎转移、15.2%存在骨盆转移、8.3%存在四肢骨转移、1.4%存在颅骨转移，病灶发生部位的几率依次递减。胸部骨、胸椎骨转移发生率与其他部位比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而胸部骨、胸椎骨两者之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 不同病理类型与骨转移发生率的关系
126例患者根据原发部位的不同，经CT检查诊断为周围型肺癌44例，骨转移21例(47.7%)；中央型肺癌82例，骨转移14例(17.1%)。两者骨转移的发生率比较，差异有高度统计学意义(P<0.01)。病理类型为腺癌、鳞癌及未分化癌的骨转移的发生率分别为39.1%、11.5%和40.0%。前两组比较，差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表1。
2.4 不同病理类型与骨转移发生率的关系
在全身骨显像之前经CT进行分期后，不同病理类型与骨转移发生率的关系结果见表2。Ⅰ、Ⅱ期患者36 例，骨转移发生率为8.3%，Ⅲ、Ⅳ期患者90例，骨转移发生率为35.6%。两者比较，差异有高度统计学意义(P<0.01)。126例肺癌患者发现骨外转移病灶即Ⅳ期患者(包括肝、脑、肾上腺及肺内转移)30例，其中伴骨转移病灶为21例(70.0%)。
2.5 骨转移与临床可疑因素的关系
临床怀疑骨转移发生(如存在骨痛、碱性磷酸酶升高、高钙血症中任意一项或几项)的患者42例，其中，24例发生骨转移，无任何临床提示的患者中11例发现骨转移。其诊断的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)结果见表3。
3 讨论
从本研究结果可以看出，骨转移的发生率与肺癌患者的原发部位、病理类型、分期及临床症状和部分实验室指标有关。本研究中骨转移的发生率为27.8%，国内外报道不尽相同，国内报道达40%，国外报道为20%～40%。好发部位为胸部，其次为胸椎、骨盆、腰椎、四肢及颅骨，与高胜海等[4]研究结果一致。因为躯干骨面积及数目远大于四肢骨和颅骨，受累几率大；另外，肺部肿块易向周围肋骨及脊柱入侵，增加了向胸部及胸椎转移的几率。
周围型肺癌较中央型肺癌骨转移发生率高，差异有统计学意义，与桂文来等[5]报道结果一致。其主要原因：①大多数周围型肺癌患者无明显临床症状、就诊时多为中、晚期，常伴有其他器官的转移；而中央型肺癌病灶存在于支气管或大气管内，呼吸道症状出现早，患者能够及时就诊，远处转移的几率也相对较少。本研究也表明了伴有骨外转移的患者骨转移发生率高；②周围型肺癌肿瘤原发于肺的外围，易侵及邻近的肋骨，增加骨转移发生率；③本研究中周围型肺癌患者病理类型 66.7%为腺癌，而肺腺癌最易发生骨转移，与高胜海等[4]统计的结果一致。这与不同病理类型肺癌的转移途径有关。腺癌发生于肺边缘的杯状细胞或黏液腺，易侵犯肋骨、脊柱。腺癌主要发生血行转移，经肺静脉和脊柱静脉到达全身骨骼，而血行播散是引起骨转移的主要途径。鳞癌首先是淋巴转移，血行转移发生的晚。
肺癌Ⅰ、Ⅱ期患者骨转移几率为8.3%，Ⅲ、Ⅳ期之间骨转移几率为35.5%，Ⅲ、Ⅳ期患者与Ⅰ、Ⅱ期患者骨转移几率有明显差异，与顾勤[6]、Erturan[7]等结果一致，与区域淋巴结转移及远处骨外组织转移有关。因此，特别是在Ⅲ、Ⅳ期的肺癌患者，全身骨显像尤为重要。本研究中32例拟行手术治疗的肺癌患者术前全身骨显像使3例(9.4%)患者避免无效的手术治疗，因此全身骨显像可作为肺癌患者术前常规检查项目。
肺癌患者临床分期决定其治疗方案，不能正确的分期将会导致治疗的失败。这也是为什么手术治疗后，仍有很高复发及转移几率的原因。无症状的患者，仍需进行全身骨显像。当然全身骨显像特异性较低，存在着较高的假阳性率，需密切结合临床及相关检查做出准确诊断。发现骨外转移病灶患者，骨转移发生率高，要及时警惕骨转移，早发现、早治疗。
全身骨显像在肺癌的分期、治疗上存在重要的临床意义，根据肺癌患者的原发部位、病理类型、临床症状(疼痛)及实验室检查，对肺癌患者选择最优化的检查和治疗。早期发现骨转移病灶，及早治疗，减少骨相关事件的发生，提高患者的生存期及生活质量。
[参考文献]
[1] Park JY, Kim KY, Lee J, et al. Impact of abnormal uptakes in bone scan on the prognosis of prognosis of patients with lung cancer [J]. Lung Cancer,2000,28:55-62.
[2] 马玉麟,刘春涛.肺癌[M].北京:人民卫生出版社,2000:544-548.
[3] Wilson MA, Calhoun FW. The distribution of skeletal metastases in breast and pulmonary cancer: concise communication [J] ......
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