三维适形放疗联合肝动脉化疗栓塞治疗晚期肝癌疗效分析(2)
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1.2.3 三维适形放射治疗 观察组患者进行2次TACE治疗，休息4周后进行三维适形放射治疗。患者双手抱头，平卧于体部定位架负压袋上，抽真空将头部到大腿上段进行体位固定，指导患者平静呼吸。根据腹部CT显示结果，初步设定肿瘤中心位置，利用膈肌控制器限制平静呼吸时的膈肌活动度，使其<1.0 cm。行螺旋CT增强扫描，将图像经网络传输至三维治疗计划系统，将靶区及周围正常器官进行勾画，确定大体肿瘤体积，其前后左右各外放1.0 cm，头足方向各1.5 cm为临床靶体积。临床靶体积外放2.0 cm为计划靶体积。多发病灶间距>2.0 cm 者单独勾画靶区，间距<2.0 cm者共同勾画靶区。同时勾画出需受保护的肝脏、脊髓、十二指肠、胃、肾脏、胰腺等重要器官。一个等中心2~5个射野进行适形放疗。采用剂量体积直方图进行优化，使85%~90%的等剂量线包绕全部计划靶体积[6]，同时保证正常肝组织、脊髓、十二指肠、胃、肾脏、胰腺等均可耐受。单次照射量为2.5 Gy，1次/d，照射总量达到50~60 Gy后结束放疗。
1.3 观察指标
所有患者均于治疗结束2个月后进行疗效评估，包括肿瘤大小变化、血常规、肝功能、甲胎蛋白测定，治疗中及治疗后的毒副反应。以及近期疗效。
1.4 近期疗效评定标准
经CT检查进行评价，完全缓解：肿瘤完全消失，肿瘤不能显示或仅表现为条索状；部分缓解：肿瘤较治疗前缩小≥50%；无变化：肿瘤缩小程度<50%或增大程度<25%；进展：肿瘤增大≥25%或出现新病灶[7]。有效率=[(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数]×100%。
1.5 统计学方法
所有数据均采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 近期疗效
观察组41例患者中治疗前34例甲胎蛋白升高，对照组中33例甲胎蛋白升高，经治疗后，观察组中30例患者甲胎蛋白下降，对照组24例患者甲胎蛋白下降。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组有效率为68.29%(28/41)，高于对照组的51.22%(21/41)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 毒副反应
两组患者均有消化道反应、骨髓抑制、转氨酶升高、皮肤黏膜反应等毒副反应病例出现，两组各毒副反应发生率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。经相应的升白、升血小板、保肝、止吐等治疗后均好转。未出现严重并发症。
3 讨论
我国是原发性肝癌高发的国家，寻找更加有效的治疗方法对提高国人生存质量有着重要意义[5]。目前手术是治疗原发性肝癌的首选方法。但是由于原发性肝癌起病隐匿，临床上不易早期发现，故多数原发性肝癌在出现症状后，已为中晚期，而失去了手术机会[7]。
近年来的文献资料证实，TACE可使肿瘤组织发生不同程度的坏死，其近期疗效确切，目前已广泛应用于中晚期原发性肝癌的治疗[8]。但是由于肝脏血供同时来源于肝动脉以及门静脉，故单纯的肝动脉栓塞，并不能完全阻断肿瘤细胞的血液供应，同时，侧支循环的建立亦会增加肿瘤的血供，另外，肿瘤组织周围的癌细胞亦会成为复发、转移的根源。而多次栓塞化疗后可导致肝功能损伤，并可导致肿瘤细胞对化疗药物的耐药[7]。以上因素均可降低动脉栓塞的疗效。
放射治疗亦是晚期肝癌患者的治疗方法之一，但是传统的放疗剂量范围难以精确控制，易导致周围组织的放射性损伤，而导致机体的重大创伤，更加不利于患者病情的恢复[1,5]。三维适形放疗是近年来发展起来的新技术，此技术剂量及范围计算更加精确，可同时提高肿瘤组织的照射剂量，降低肿瘤周围正常组织的照射剂量，明显降低了放射治疗副反应的发生，有效提高了放射范围及剂量的可控性[8]。
三维适形放疗与肝动脉化疗栓塞联合应用临床疗效与以下因素有关：①肝动脉化疗栓塞后可减小肿瘤体积，从而在放疗中可减少放射剂量，减轻对周围正常组织的损伤。②三维适形放疗放射范围更精确，肿瘤组织受到的照射剂量更高，可更有效地杀灭肿瘤细胞、阻断肿瘤的血供。降低肿瘤的复发率。③滞留在肝肿瘤内的化疗药物可为放疗起到增敏作用。放、化疗交替进行，可降低减少肿瘤细胞的抵抗力[7]。本研究中，观察组患者中治疗前34例甲胎蛋白升高，对照组中33例甲胎蛋白升高，经治疗后，观察组中30例患者甲胎蛋白下降，对照组24例患者甲胎蛋白下降，差异有统计学意义。观察组有效率为68.29%(28/41)，高于对照组的51.22%(21/41)，差异有统计学意义。说明三维适形放疗与肝动脉化疗栓塞联合应用能明显提高患者的治疗有效率，而两组患者均有消化道反应、骨髓抑制、转氨酶升高、皮肤黏膜反应等毒副反应病例出现，两组各毒副反应发生率比较，差异无统计学意义，说明联合放化疗并不增加患者毒副反应发生的几率，是确实有效的治疗方法。
综上所述，三维适形放疗联合肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌，效果确切，明显优于单纯肝动脉化疗栓塞，在治疗晚期原发性肝癌的应用中具有重要的临床价值，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2002:1108-1111.
[2] 曾昭冲.腹盆部肿瘤放射治疗学[M].上海:复旦大学出版社,2007:255-257.
[3] 黄燕,梁洪享,丁罡.非小细胞癌三维适形放疗治疗靶区的勾画[J].医学综述,2011,17(11):1493-1495.
[4] 杨永昆.食管癌三维适形放疗同步射频热疗的近期疗效观察[J].中国现代医生,2010,48(9):29-30.
[5] 曾昭冲,汤钊猷,樊嘉,等 ......
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