采用Wagner SL股骨柄假体半髋置换治疗高龄股骨转子间骨折的疗效观察(2)
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1.2 术前准备
患者入院后即行患肢皮牵引及对症止痛治疗，进行全面检查了解身体情况，请相关科室协助治疗合并症，经过严格的置换前准备，糖尿病患者在术前应用胰岛素皮下注射控制血糖，空腹血糖稳定在10.0 mmol/L以下，高血压病患者血压控制在140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下[7]，对于贫血及低蛋白血症的患者，治疗相关疾病的同时，通过输血、补充血浆或白蛋白，纠正电解质紊乱，对骨质疏松患者应用鲑鱼降钙素及补充钙剂治疗，ASA评分≤3分，术前评估确认无手术禁忌证，术前常规备血，尽快安排手术。
1.3 手术方法
患者取健侧卧位，在持续硬膜外麻醉或全身麻醉下，经髋关节后外侧入路切开，沿臀大肌纤维走行方向钝性分离臀大肌，保留臀中肌在股骨大转子顶部的附着点，切开短外旋肌，T形切开关节囊，小转子上1 cm处截骨，取出股骨头和碎骨块，清理髋臼内的软组织，尽量不切断并保护好大转子骨折块与股骨近端之间相连的筋膜纤维和骨膜组织，不必强求骨折的解剖复位。对大、小转子骨折严重或移位较大者，扩髓置入髓腔锉后将有利于骨折复位，扩髓过程应由小到大依次进行。选择合适的假体试模应根据术中测量的股骨头直径及最终的髓腔锉规格，通过假体试模调整前倾角(15°)和假体高度，以假体股骨头的中心与大转子顶点在同一水平线上确定假体深度，复位后进行关节活动度及稳定性的测试。选择合适的Wagner SL股骨柄假体(美国Zimmer公司)(图1)，复位股骨转子间骨折，用捆绑带(美国Zimmer公司)在导引器紧贴骨皮质引导下，环绕股骨近端固定，以避免损伤坐骨神经及臀中肌。安装人工双极股骨头，复位髋关节，放置引流管，分层缝合关闭伤口。
图1 Wagner SL翻修型股骨假体
1.4 术后处理
术后进入监护病房，监测生命体征，广谱抗生素预防感染，术后当天即开始使用下肢静脉泵，2次/d；手术10 h后使用抗凝剂预防深静脉血栓：低分子肝素钠皮下注射，4000 AⅩa IU/次，1次/ d，至少持续7 d。术后48~72 h拔除引流管(引流量<50 ml/24 h)，术后2~3 d拍摄髋关节正侧位片，患者术后即在理疗师指导下开始进行肌肉收缩练习，术后第3~5天扶助步器部分负重下地锻炼。
1.5 疗效评价
术后患者进行定期门诊随访，每次随访均拍摄患侧髋关节正侧位X线片，根据最后1次随访影像资料作为评价依据。术后评价根据患者术后功能改善及术后影像学检查两方面进行评估。临床分析以疼痛和髋关节活动功能(Harris评分)作为评价指标。Harris评分90~100分为优，80~89分为良，70~79分为可，低于70分为差。X线检查结果分析主要采用Wixson等[8]的方法观察：假体周围有无骨吸收及透亮带，骨与假体结合部有无新骨形成，假体有无下沉，并观察骨痂形成、骨折线消失等情况。
2 结果
21例患者采用Wagner SL股骨柄假体进行半髋置换术。假体长度为225 mm，手术时间为50~70 min，平均55.7 min。术中失血量为200~600 ml，平均316 ml。术后输血2~8 U悬浮红细胞，平均4 U。术后第1天可坐起，在康复师的指导下平均部分负重时间为术后第3~5天。随访时间为10~15个月，平均12个月，无失访病例。21例患者伤口均为一期愈合，术后及随访X线片示：21例患者假体位置好，无明显内外翻及松动，假体周围没有透亮带，没有下沉，假体与骨结合部处有新骨形成18例，其余3例新骨形成表现不明显。术后3个月时骨折线模糊或消失，捆绑带无明显移位，均无明显疼痛，无髋关节脱位，无下肢深静脉血栓等，肠道菌群失调3例，服用调节肠道菌群药物后好转。双下肢不等长6例，均在1 cm之内。术后6个月Harris评分优14例，良5例，可2例，优良率达90.5%。
图2~4为1例78岁男性股骨转子间骨折患者Wagner SL股骨柄假体术前、术毕及术后12个月正侧位X线片结果。
图2 股骨转子间骨折术前X线片
a：正位片 b：侧位片
图3 Wagner SL股骨柄假体术后X线片
a：正位片 b：侧位片
图4 Wagner SL股骨柄假体术后12个月随访X线片
3 讨论
股骨转子间骨折患者，因患者年龄大、体质较差且并发症多，如卧床时间过长，容易出现泌尿系感染、肺炎、压疮及深静脉血栓等疾病，严重者危及生命。因此，在能耐受手术的条件下积极手术治疗，尽早使患者离床活动，恢复肢体功能，减少相关并发症，已成为广大骨科医师的共识。
3.1 高龄股骨转子间骨折治疗的现状及问题
目前，治疗股骨转子间骨折的方法较多，如动力髋螺钉(DHS)、髁钢板(DCS)、股骨近端髓内钉(PFN)、Gamma钉等，临床疗效肯定。但对于少数骨折粉碎严重、年龄较大、不稳定及严重骨质疏松患者，术后因小转子分离或骨折内侧皮质对位不良，肢体负重时压力侧失去支撑，致使髋内翻或加压钉切割股骨头的现象时有发生，其发生率甚至高达16%~21%。在高龄骨质疏松患者，实验研究证明螺钉的把持力与骨矿密度呈线性关系[9]，同时骨骼的承载支撑力下降，易发生局部塌陷、螺钉退出、股骨头切割等并发症。所以，内固定术后仍需长时间卧床，使这类患者失去早日下床活动的机会，增加了术后并发症的发生。因此，这类骨折治疗的重点在于如何尽快恢复患者的负重功能，早期离床活动，防治围术期并发症。
3.2 髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折的优势及问题
为了确保上述高龄患者能早期离床活动，有研究采用了双动人工股骨头置换替代传统的内固定治疗股骨转子间骨折，并取得了理想疗效。Grimsrud[10]报道采用骨水泥型全髋和双极股骨头置换术治疗不稳定性股骨转子间骨折，可获得78%满意疗效。对不稳定股骨转子间骨折、骨质疏松严重的高龄患者，行骨水泥型半髋置换是一种较为理想的选择，但此种手术也存在一定问题。在骨水泥应用过程中，逐渐发现一些严重的并发症，包括急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停、心肺功能障碍，甚至死亡等，已经引起医生们的高度关注[11]。
3.3 Wagner SL股骨柄治疗高龄股骨转子间骨折的优势及操作要点
因股骨近端粉碎性骨折，常用的假体固定强度不够，长柄假体可有效增加假体柄与髓腔的接触面积和界面长度，减少了假体柄松动下沉的发生率，可增加置换关节的稳定性，所以应该选用长柄假体进行关节置换。有学者对髋关节置换术后近端股骨负荷的力学研究，进一步发现正常近端股骨能够承受较大的轴向负荷，而不能承受较大的环状负荷，股骨距碎裂失去了其坚强的支撑作用，压缩载体不能有效传递到小转子下股骨内侧皮质，其承载能力下降，压缩载体将集中于股骨上段，易发生假体松动或下沉。对于此类患者的治疗就需要一种新型假体：其稳定性不依赖于股骨近端的完整性；假体柄较长增加与股骨压配面积提高其稳定性 ......
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