采用Wagner SL股骨柄假体半髋置换治疗高龄股骨转子间骨折的疗效观察(3)
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虽然Wagner SL翻修型股骨假体的稳定性不依赖于股骨近端的完整性，但为了增加骨与假体的接触面积，有利于骨长入，以及重建肌肉止点，行股骨转子部骨质重建是非常重要的。大小转子是臀部主要肌肉的附着点，大小转子的重建恢复了髋关节周围的力学平衡，有利于关节的稳定；同时小转子的重建对于确定假体的前倾角和下肢长度是很重要的。研究表明，在行走过程中的支撑相时，髋外展肌群负荷可达体重的2.6~2.8倍，其无力是造成脱位的主要原因[13]。为了增加假体的稳定性、减少脱位的发生率，减少因为骨折部位微动产生的疼痛和影响骨折愈合；股骨转子间骨折后大小转子因骨折而移位，使股骨头置换过程中失去重要的骨性标志，因此术中如何确定假体前倾角及恢复肢体长度成为手术成功的关键。因大小转子发生骨折移位，失去了置换时重要的骨性标志。术中应保留股骨距，要尽可能保留小转子，因为从解剖角度来说小转子是髂腰肌的附着点，保留小转子有利于保证术后髋关节周围肌肉和软组织肌力平衡，从而保证了关节置换术后关节的稳定性。同时也是假体置换术中正确放置假体的解剖标志，可保证假体合适的前倾角和颈长，防止关节置换术后关节脱位。注意保护大转子与股骨上端之间相连的筋膜纤维，以便将大转子解剖复位，并作为测量肢体长度和安装假体的一个重要标志。在内旋股骨时，可用骨钩拉住大转子同股骨干一起旋转，而不要切断大转子与股骨上端之间相连的筋膜纤维，以免其分开。以大转子顶端为标志，使人工股骨头中心与大转子顶端在同一水平线上，来确定假体柄植入髓腔的长短。人工股骨柄前倾角的确定可采用在髋、膝、踝关节均屈曲90°时，将插入的人工股骨柄在股骨髁平面向前倾15°~20°即为合适的前倾角[14]。利用捆绑带将股骨大转子骨折块与股骨近端固定，重建髋外展肌群的附着点，更好的恢复患者的行走功能。进行捆绑带固定时，注意紧贴骨面操作，避免损伤坐骨神经和保护臀中肌。Wagner SL股骨柄假体为生物型固定，避免了术中应用骨水泥对患者的副作用，也避免了骨水泥对骨折愈合的影响。因其稳定性的特点允许患者术后早期下地负重。
3.4 Wagner SL股骨柄治疗高龄股骨转子间骨折的适应证
此手术也应掌握一定的适应证，有报道指出年龄>75岁，严重骨质疏松或不稳定性骨折，内固定困难，骨折不愈合或畸形愈合，髋关节存在骨关节炎者[15]；骆剑敏等[16]认为置换指征是：年龄70岁以上，有明显骨质疏松，属于不稳定型(骨折类型按Evans分类为Ⅲ型和Ⅳ型)股骨转子间粉碎性骨折。笔者根据经验总结认为手术的适应证为：高龄患者，年龄≥70岁；不稳定骨折，Jensen-Evans分型在Ⅲ型以上者；伴有严重骨质疏松症，内固定治疗较困难者；伤前髋膝关节无明显活动受限，可以独立行走；伴有其他不宜长期卧床的疾病；全身情况可以耐受手术。
Wagner SL股骨柄假体进行半髋置换治疗高龄股骨转子间骨折，具有显著的优点：手术操作时间短；能在最短的时间内恢复一个无痛的髋关节，迅速恢复患髋功能基本达到伤前水平；利用捆绑带将股骨大转子骨折块与股骨近端固定，重建了髋外展肌群的附着点，更好地恢复患者的行走功能；术后早期完全负重活动、降低并发症发生率和死亡率；功能恢复满意，提高患者的生活质量；无需二次手术取出内固定物。因此对高龄股骨转子间骨折尤其是合并有严重骨质疏松的患者是一种理想的选择，但仍需临床进一步长期随访观察。
Wagner SL股骨柄假体也有一些缺点：因假体为非组配式，在术中术者需对下肢长度、假体角度、软组织张力、假体与骨接触面的稳定性等有综合的控制，操作比较困难，对术者的经验要求较高。目前，出现了一些根据Wagner SL假体的原理而改进的一些翻修型假体柄，如Link MP翻修型假体柄，将假体改为组配式，可根据股骨近端骨缺损的情况及髓腔的直径进行不同的组配，使假体更适合，并且降低了手术的难度[17]。对于治疗高龄股骨转子间骨折需临床进一步随访观察。
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