早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的疗效评价(2)
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1.2 方法
1.2.1 综合治疗方法 治疗措施包括吸氧，重症监护，禁食、禁饮，早期补充血容量及纠正水电解质失衡，改善胰腺的微循环，纠正低蛋白血症，应用能通过血胰屏障的抗生素，应用生长抑素抑制胰腺分泌，应用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌。
1.2.2 营养支持方法 所有患者在综合治疗基础上均接受营养支持。TPN组：治疗时全程使用TPN方法给予营养支持。EN组：入院后3~5 d主要维持患者机体的内环境稳定，以TPN为主，当血流动力学和内稳态稳定且肠蠕动逐渐恢复后，即放置鼻肠管，由TPN向EN过渡。置管方法：在胃镜帮助下放置螺旋型鼻肠管至屈氏韧带下30 cm处，腹部X线确认后予以固定。置管后第1天先缓慢泵入温生理盐水500 ml，如患者无明显不适，次日即可给予部分营养液(如百普力、能全力或瑞素)，营养液温度应保持在40℃左右，用泵缓慢匀速输注，逐日加量至能量达到70~85 kJ/(kg·d)、氮量为0.25 g/(kg·d)后完全停止TPN。EN应用2周左右即可开始减量，并嘱患者逐步恢复饮食，直至患者完全恢复低脂饮食为止。
1.3 观察指标
治疗前和治疗开始后每周检查血常规、肝肾功能、血电解质、血淀粉酶、血脂、血糖、血气分析、血清前白蛋白和白蛋白水平等生化指标，并定期行腹部B超和CT(或MRI)检查，观察胰腺和腹腔内病变情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用Fisher确切概率法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后两组各项生化指标及APACHE-Ⅱ评分比较情况
治疗前EN组和TPN组各项指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者血淀粉酶、C反应蛋白、白细胞数、血糖和APACHE-Ⅱ评分均有下降，差异有统计学意义(P<0.05)；EN组治疗2周后C反应蛋白和APACHE-Ⅱ评分明显低于TPN组，而血清白蛋白和前白蛋白水平明显高于TPN组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组住院天数、平均住院费用、并发症发生率和死亡率比较情况
EN组患者的住院天数和平均住院费用均明显低于TPN组，差异有统计学意义(P<0.05)。TPN组2例继发肺部感染，2例发生腹腔感染，均经综合治疗后治愈；1例死于成人呼吸窘迫综合征，1例死于败血症，1例死于MODS。EN组中1例继发肺部感染，2例发生腹腔感染，均经综合治疗后治愈；1例死于成人呼吸窘迫综合征，1例死于急性肾功能衰竭，1例死于MODS。两组患者的并发症发生率和死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组住院天数、平均住院费用、并发症发生率和死亡率的比较
注：与TPN组比较，*P<0.01
3 讨论
3.1 早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的可行性
“胰腺休息”理论即减少和抑制胰腺外分泌从而减轻胰液对胰腺及其周围组织的损伤是SAP治疗的基础。食物经过胃和十二指肠时，能刺激十二指肠和空肠上段的分泌细胞产生大量促进胰液分泌的胃肠激素，进而刺激胰液分泌，使SAP病情加重。然而，如果“旷置”胃、十二指肠和部分空肠，使食物直接进入空肠，则可切断上述刺激胰腺分泌的路径，使“进食”对胰腺的影响明显减弱。此外，远端空肠在碳水化合物和脂肪的刺激下能释放部分胰腺外分泌抑制因子(如胰高血糖素和YY多肽)，使进食对胰腺分泌的刺激进一步降低，防止SAP病情恶化。根据上述理论基础，直接经空肠输注营养液可以达到使胰腺“休息”的目的，因此，早期EN在SAP治疗中是可行的[3]。
3.2 早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的必要性
SAP发生后，机体处于高分解、高代谢状态，营养支持是SAP治疗中的重要一环。营养支持不仅能改善SAP的自然病程，而且能降低并发症的发生率和死亡率。TPN不刺激胰腺分泌，能实现让胰腺“休息”的目的，但费用昂贵，而且可导致导管感染、堵塞、移位及血肿、血栓、气胸等并发症，长期的肠外营养还可致肠道特殊营养物质谷氨酰胺缺乏，肠黏膜萎缩，肠道相关淋巴网状内皮组织受抑，肠道菌群微生态失衡，肠屏障功能受损，并进一步导致肠道细菌移位和肠功能衰减，而后者在SAP合并感染和MODS的发生发展中起着重要作用。与TPN相比，EN除了为SAP患者提供营养外，还可以直接供给肠黏膜营养底物，保持肠道黏膜正常结构，并能进一步改善肠黏膜屏障功能，减少肠道菌群移位，调节全身炎症反应，预防肠源性感染[4-5]。近年研究结果证实，对SAP患者实施早期EN的生理意义主要包括：①增加肠道黏膜的营养供给。肠黏膜营养70%来自腔内营养物质，仅30%来自动脉血供，且组织特异性营养因子谷氨酰胺和短链脂肪酸等几乎完全来源于EN。②早期EN有助于改善胃肠动力。③EN可以增加肠道的血液供应。由此可见，对SAP患者进行早期EN是必须的。
3.3 肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的实施时机
从理论上讲，尽早开始EN治疗，缩短TPN支持的时间，有利于促进肠道功能的恢复，减少肠源性感染和其他合并症的发生。但SAP病程的早期大多存在由严重的炎症和应激反应所导致的机体血流动力学紊乱，此时肠道缺血、缺氧，肠壁水肿，通透性增加，同时伴有不同程度的胃肠动力丧失，若强行给予EN治疗，不仅营养物质难于消化、吸收，还会加重肠道损害，增加肠道细菌移位和肠源性感染的发生[6-7]。因此，多个指南推荐在SAP初步复苏后，血流动力学和内稳态稳定且胃肠功能得到初步恢复时，为SAP患者开始EN的合适时机。
3.4 肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的注意事项
在EN实施过程中需注意以下几个问题①浓度：EN的实施应从小剂量、低浓度开始，使肠道能够逐步适应。②温度：营养液的温度要尽可能接近正常体温，以减少对肠道的刺激。③速度：营养液的滴速应从初始时的20~30 ml/h逐渐增加至100 ml/h，并根据患者的反应及时进行调整，以防止腹胀和腹泻。④营养液尽可能现配现用，存放不可超过24 h。⑤为预防输注营养液时因反流导致的吸入性肺炎，管饲时患者头部要垫高。⑥为防止堵管，每次营养液滴完后需用生理盐水或温开水冲洗鼻肠管。
总之，与TPN相比，绕过胃、十二指肠至空肠的EN营养支持并未对胰腺分泌增加更多的刺激，还可以保护肠道黏膜屏障防止细菌移位，减少并发症的发生，患者可以很好的耐受，因此，值得在SAP的综合治疗中推广应用。
[参考文献]
[1] 王兴鹏,许国铭,袁耀宗,等.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].中华消化杂志,2004,24(3):190-192.
[2] 李维勤.重症急性胰腺炎病人营养模式的变迁[J].肝胆外科杂志,2009,17(5):328-329 ......
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