探讨特殊心脏病患者的心功能分级方案(2)
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表1 两种分级方案中心功能1级组与Ⅰ级组例数比较(例)
注：非Ⅰ级组包括Ⅱ级组、Ⅲ级组、Ⅳ级组；非1级组包括2级组、3级组、4级组
表2 两种分级方案中心功能2级组与Ⅱ级组例数比较(例)
注：非Ⅱ级组包括Ⅰ级组、Ⅲ级组、Ⅳ级组；非2级组包括1级组、3级组、4级组
表3 两种分级方案中心功能3级组与Ⅲ级组例数比较(例)
注：非Ⅲ级组包括Ⅰ级组、Ⅱ级组、Ⅳ级组；非3级组包括1级组、2级组、4级组
表4 两种分级方案中心功能4级组与Ⅳ级组例数比较(例)
注：非Ⅳ级组包括Ⅰ级组、Ⅱ级组、Ⅲ级组；非4级组包括1级组、2级组、3级组
3讨论
心悸、呼吸困难是心脏病患者的常见症状，而这些症状的出现可由患者平卧诱发，因平卧时较多肺组织位于心脏水平以下，肺充血较重，同时，卧位时周围水肿液重新分布使血容量增加，心脏负荷加重[4]，特别是在夜间，因迷走神经张力增加，小支气管收缩，加上平卧时横膈上抬，肺活量减少等也是促发因素[2]。当患者高枕卧位、半卧位或端坐位时，由于重力作用，回心血量减少，使心脏负荷及肺充血减轻，加上横膈下移，肺活量增加，可使心悸、呼吸困难减轻甚至消失，所以，笔者采用心脏病患者平卧时心悸、呼吸困难的情况及高枕卧位、半卧位或端坐位后症状的缓解情况来评价患者的心功能。
本研究中，笔者选择冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进性心脏病、先天性心脏病、扩张型心肌病[3]与肥厚型心肌病[3]等患者作为研究对象，因这些疾病是临床上的常见病，具有广泛的代表性。为了与NYHA方案相对应以便进行治疗，在心功能分级的特殊方案中，所选患者的心功能也被分为4个等级，即1级、2级、3级和4级。本研究发现，在两种分级方案中，心功能1级组与Ⅰ级组的例数、2级组与Ⅱ级组的例数、3级组与Ⅲ级组的例数及4级组与Ⅳ级组的例数比较均无统计学差异，提示心功能为1级与Ⅰ级、2级与Ⅱ级、3级与Ⅲ级及4级与Ⅳ级患者的心功能相同，且相互对应，因此，心功能分级的特殊方案与NYHA方案具有等价性，所以，这种特殊方案可用于心脏病患者的心功能分级。由于NYHA方案是按诱发心力衰竭症状的活动程度为依据，因此对特殊心脏病患者而言，NYHA方案则显得力不从心，而心功能分级的特殊方案则显示出独特的优势，具有NYHA方案不可替代的作用，因此，它可代替NYHA方案用于特殊心脏病患者的心功能分级。另外，笔者也发现有部分心脏病患者对心力衰竭症状描述的准确性较差，故根据NYHA方案难以客观评价这些患者的心功能，而心功能分级的特殊方案比较简单，患者容易准确描述，故对患者心功能的评价较为客观，因此，对这些患者的心功能评价在使用NYHA方案的同时，也可参考这种心功能分级的特殊方案，以达到对心功能分级尽可能准确的目的。因心功能1级与Ⅰ级、2级与Ⅱ级、3级与Ⅲ级、4级与Ⅳ级患者的心功能相同且具有对应性，所以，按心功能分级的特殊方案对心功能分级后，可按NYHA方案中心功能的相应级别进行治疗(即心功能1级可按Ⅰ级进行治疗，2级可按Ⅱ级进行治疗，3级可按Ⅲ级进行治疗，4级可按Ⅳ级进行治疗)。需要指出的是，笔者并不是对经典的NYHA方案的否定，如果没有心脏病外的其他原因影响患者的自主活动时，笔者认为仍须按NYHA方案对心功能进行分级，因为NYHA方案被证明对慢性心衰患者的生存具有强的、独立的预测作用[5]，几十年来该方案一直为临床工作者所采用，已得到广泛认可，因此，它的存在价值是勿容置疑的。
综上所述，心功能分级的特殊方案能满足特殊心脏病患者心功能分级的需要，且无需另外制定新的治疗方案，它简单、实用，具有重要的临床价值。不过，如同NYHA方案存在一定的缺陷(有时症状与客观检查有很大差距[2])一样，心功能分级的特殊方案也有同样的不足，因此，如能结合客观的检查手段(如心电图、负荷试验、X线、超声心动图等)，则对心功能的评价会更为客观。另外，对聋哑例及痴呆患者等而言，这种分级方案也显得无能为力，因此还有进一步完善的必要。
[参考文献]
[1] 王吉耀.内科学[M].2版(下册).北京:人民卫生出版社,2010:196.
[2] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版. 北京:人民卫生出版社,2009:169-170 ......
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