地佐辛复合舒芬太尼用于全子宫切除患者硬膜外自控镇痛的效果观察(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2009年11月～2011年8月在腰-硬联合麻醉下经腹行全子宫切除手术患者100例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄45～63岁，体重49～82 kg。随机将其分为地佐辛复合舒芬太尼组(D组)和舒芬太尼组(S组)，每组各50例。所选患者无腰-硬联合麻醉禁忌证，无慢性疼痛病史、阿片类药物滥用史及药物过敏史。D组患者平均年龄(47.3±3.6)岁，体重(57.2±8.3)kg，手术持续时间(93±21)min；S组平均年龄(45.8±4.1)岁，体重(55.7±7.9)kg，手术持续时间(101±13)min；两组年龄、体重、手术持续时间等一般情况比较，差异无统计学意义(t=1.94、0.92、2.29，P>0.05)，具有可比性。
1.2 麻醉与镇痛方法
患者进入手术室后，开放静脉，常规监测心电图(EKG)、血压(BP)、脉搏氧饱和度(SpO2)和呼吸(R)，选择L2～3间隙行硬膜外穿刺，成功后置入蛛网膜下腔穿刺针，见脑脊液回流通畅后注入盐酸罗哌卡因10 mg(重比重液：1%盐酸罗哌卡因1 ml+10%葡萄糖1 ml)，硬膜外腔留置导管，向头端置入3.5 cm。平卧后调节麻醉平面达T6～S5。术中根据手术需要，硬膜外分次追加0.5%盐酸罗哌卡因5~10 ml，手术结束后采用硬膜外自控镇痛(PCEA)。D组镇痛泵药液：地佐辛0.3 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+左旋布比卡因3 mg/kg；S组：舒芬太尼2 μg/kg+左旋布比卡因3 mg/kg；两组药液均用生理盐水稀释至100 ml。手术结束前30 min经硬膜外导管分次给予负荷剂量，D组：地佐辛5 mg+0.5%盐酸罗哌卡因6~8 ml；S组：镇痛泵泵液6~8 ml。手术缝皮时连接镇痛泵镇痛(镇痛泵采用浙江苏嘉医疗器械股份有限公司生产的“一次性输注泵”)。镇痛泵持续输注量为2 ml/h，自控镇痛(PCA)量为0.5 ml/次，锁定时间为15 min。
1.3 观察记录指标
1.3.1 观察并记录两组患者术后4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)和48 h(T5)疼痛强度，疼痛强度采用视觉模拟评分(VAS)[2](0～10分：0分为无痛，10分为剧痛；<4分为轻度疼痛；4～7分为中度疼痛；>7分为重度疼痛)和舒适度评分(BCS)[3](0级为持续疼痛；1级为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重；2级为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽及转动体位时轻微疼痛；3级为深呼吸亦无痛；4级为咳嗽时亦无痛)。
1.3.2 记录术后48 h内PCA按压总次数和有效按压次数以及舒芬太尼的累积用量。
1.3.3 观察记录患者术后首次肛门排气时间和运动阻滞恢复情况。运动阻滞采用改良Bromage分级[4](0级为无运动阻滞；1级为不能抬起大腿；2级为不能屈膝；3级为不能屈踝关节)，并记录患者下肢恢复至Bromage 0级所需时间。
1.3.4 观察术后镇痛期间患者恶心、呕吐、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒和呼吸抑制等并发症的发生情况(所有患者均留置导尿管，故未观察尿潴留情况)。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1两组术后视觉模拟评分及舒适度评分比较
患者VAS及BCS比较：D组患者在T1~5点VAS显著低于S组(P<0.05)，BCS明显高于S组(P<0.05)。见表1。
表1 两组术后T1~5时间点视觉模拟评分和舒适度评分(x±s，分)
注：与S组比较，aP<0.05
2.2 两组自控镇痛按压次数及舒芬太尼累积用量比较
术后48 h内PCA按压总次数：D组为(11.3±2.2)次，S组为(21.6±3.4)次；有效按压次数：D组为(6.5±1.7)次，S组为(13.4±2.6)次，两组比较差异有统计学意义(t=18.0、15.7，P<0.05)。48 h舒芬太尼累积用量：D组为(67.5±3.4)μg，S组为(129.7±4.1)μg，两组比较差异有统计学意义(t=82.6，P<0.05)。
2.3 两组术后运动阻滞恢复时间及肛门首次排气时间比较
术后两组患者下肢恢复至Bromage 0级所需时间：D组(5.6±2.5)h，S组(5.8±2.3)h，两组比较差异无统计学意义(t=0.42，P>0.05)。术后首次肛门排气时间：D组(26.5±3.2)h，S组(27.2±2.8)h，两组比较差异无统计学意义(t=1.17，P>0.05)。
2.4 两组镇痛期间并发症比较
两组患者镇痛期间并发症的总发生率比较，差异有高度统计学意义(χ2=14.04，P<0.01)。见表2。
表2 两组镇痛期间并发症比较[n(%)]
注：与S组比较，*P<0.01
3 讨论
手术创伤可导致机体明显的应激反应，剧烈的应激反应可致严重的代谢和内环境紊乱。良好的术后镇痛可以抑制机体的应激反应，促进伤口的愈合，减少并发症的发生，减轻患者的痛苦和不适，有利于患者术后的康复。因此，选择一种安全有效的镇痛方法很有必要。
地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，是阿片受体部分激动剂，主要激动κ受体，κ受体分布于大脑、脑干和脊髓，激动κ受体产生镇痛、轻度镇静作用，被临床广泛应用于治疗手术后中等至剧烈疼痛、内脏绞痛及晚期癌症疼痛[5]，其特点是镇痛作用强。通过观察发现，地佐辛复合舒芬太尼时，两者具有协同作用，能产生良好的镇痛作用，并可减少舒芬太尼的用量。地佐辛一方面激动κ受体产生镇痛作用，同时又对μ受体有部分拮抗作用，且不产生典型的μ受体依赖，可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心、呕吐的发生率[6]。本研究中，D组患者镇痛期间恶心、呕吐等并发症少，也证明了这一观点。
舒芬太尼硬膜外给药时，药物可以通过脑脊液或血液吸收，到达脊髓以上大脑内的阿片受体，也可直接弥散通过硬脊膜、蛛网膜、脑脊液，达到脊髓的罗氏胶质区作用于脊髓的阿片受体产生镇痛作用[7-8]。但由于舒芬太尼亲脂性强，经硬膜外给药时会有部分药物存留于硬膜外腔而未吸收入血与阿片受体结合，生物利用度降低，临床应用中，舒芬太尼硬膜外镇痛用药量较静脉镇痛时用药量大，同时也增加了恶心、呕吐等并发症的发生[9]。本研究中舒芬太尼组患者术后VAS显著高于D组；术后恶心、呕吐的发生率高达24%，头晕、嗜睡的发生率也较D组高。这一结果与以上观点相一致。
通过观察显示，将地佐辛0.3 mg/kg复合舒芬太尼1 μg/kg应用于经腹全子宫切除患者术后硬膜外自控镇痛，效果确切，不仅可增强镇痛效果，提高患者术后舒适度，减少舒芬太尼的用量及并发症的发生，而且不影响患者术后运动阻滞恢复时间和首次肛门排气时间，可安全应用于经腹全子宫切除术后患者硬膜外自控镇痛。
[参考文献]
[1] 岳修勤 ......
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