髓内钉治疗股骨干骨折治疗策略临床回顾(2)
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参见附件。
图1 患者年龄分布情况
2.2 AO分型及损伤评分
骨折AO分型中，A型最多，C型最少(图2)，三者比较差异均有统计学意义(PA-B=0.001；PA-C=0；PB-C=0.002)；闭合性性骨折比例占89%，而开放性骨折仅占11%。许多患者是多发性损伤(40.8%)，其损伤评分为(23.5±4.5)分，有27.2%的患者为损伤评分≥16分，其中有10.2%患者有严重的胸椎损伤。
图2 骨折AO分型比例
2.3 手术方式、时间及愈合时间
有82.5%患者手术体位采用仰卧位，17.5%采用侧卧位。有83.6%的患者为闭合性复位，只有16.4%患者为开放性骨折复位。大部分的手术采用顺行植入技术(84.5%)，使用非扩髓内钉占56.5%，平均扩髓宽度为11.7 mm，非扩髓内钉直径为10.4 mm；插入的扩髓内钉直径为11.1 mm；多发性损伤和严重的胸椎损伤常使用非扩张型髓内钉(61.9%和72.0%)，两者比较，差异无统计学意义(P=0.35>0.05)。有69.8%患者使用静止交锁髓内钉或髋关节螺钉；大部分术者选取两个髓内钉远侧交(86.5%)。使用远端动态交锁髓内钉的患者最少(8.9%)；大部分患者均使用了牵引床牵引(57.1%)，损伤到手术的平均时间为4.4 d，多发性损伤的时间为5.6 d，严重的胸椎创伤损伤到手术时间为6.4 d，两者比较差异无统计学意义(P=0.68>0.05)。33.8%的多发性损伤和38.0%的严重胸椎创伤的股骨干骨折后第1天即进行手术治疗。14%的严重胸椎损伤的患者用损伤第1天都手术用非扩张性技术进行固定，单纯股骨干骨折髓内钉固定平均手术时间为1.35 h，多发性损伤平均手术时间为2.94 h，两者比较差异有统计学意义(P=0.02<0.05)，A型骨折平均愈合时间为(15.34±2.01)周，B型为(17.22±2.34)周，C型为(19.32±1.24)周，三者间进行方差分析，差异均有统计学意义(P=0.012<0.05)。
2.4 术后感染及并发症
由于一般手术并发症导致的再次手术率为4.8%，5例不愈合或延迟愈合的患者中有4例是用非扩髓髓内钉固定。手术轴向偏斜的发生率为9%，有2%的患者复位不充分。有14%发生术中股骨颈骨折，6例患者使用牵引床，其中5例是由于使用非扩张性髓内钉引起。术中股骨颈骨折常合并感染。
3 讨论
股骨干骨折为下肢常见的创伤疾患，Clatworthy等[5]发现，顺行和逆行性髓内钉固定对于患者的再手术率和治愈率无影响，而逆行性髓内钉固定后膝关节疾患的并发症会增加[6]。Pape等[6]报道，髓内钉固定股骨干骨折会增加骨折的异位愈合，逆行螺钉固定增加愈合时间，特别是非扩张逆行螺钉，这也是笔者本次主要对于顺行髓内钉技术进行研究的原因。
有学者认为对于股骨干骨折复合其他多发性损伤治疗采用仰卧手术体位有利于手术的开展；但也有报道认为，侧卧位有利于单纯股骨干骨折手术操作。本次研究表明，在大多数的股骨干骨折患者采用仰卧位即可手术操作，也许是由于侧卧位手术准备时间较长，笔者更倾向于侧卧位手术的原因。
在本次研究中，使用扩张型和非扩张型髓内钉固定基本相当。扩张型髓内通道能够用较大直径的髓内钉，较高的钉/道直径比例可以提高骨折的愈合率和生物力学稳定性。本次研究也发现，扩张型髓内钉的直径大于非扩张型髓内钉的直径(P<0.01)，Pape等[6]建议临床使用至少为12 mm的髓内钉固定，以避免固定失败；相反，Clatworthy等[5]指出无论任何类型的股骨干骨折均使用10 mm髓内钉均可，手术股骨干不融合率低于1%。
损伤到手术固定的平均时间是影响手术准备和术后治疗的重要因素，许多临床研究证明，即时手术治疗，手术效果会更好，但对于多发性损伤的患者，如果手术处理过早，术后脂肪栓塞发病率会增高。本研究中，患者从创伤到髓内钉固定的平均时间为4.4 d。
本次研究中，由于手术并发症所致的再次手术率较低，Sonderegger等[1]报道有4.7%的髓内钉固定患者术后并发感染，与本次研究相近。
但是本次的研究只是针对我院的股骨干骨折临床病例进行回顾性调查，由于我院就诊患者特点(股骨干骨折类型特点等)和医疗特点(医生诊疗特点)，所以具有一定的片面性，不能够反映股骨干骨折髓内钉固定一般规律，所以有必要对一个地区或国内主要医院的大样本的调查分析，以便为今后的股骨干骨折髓内钉固定的治疗提供更为有效的参考。
综上所述，大部分股骨干骨折患者髓内钉固定术采用仰卧位顺行植入髓内钉，并发症的发生率较低；对于多发性创伤的患者，需要在创伤后1 d内及时进行髓内钉固定术。
[参考文献]
[1] Sonderegger J, Grob KR, Kuster MS. Dynamic plate osteosynthesis for fracture stabilization: how to do it [J]. Orthop Rev,2010,2(1):e4-e5.
[2] Metikala S, Mohammed R. Closed retrograde retrieval of the distal broken segment of femoral cannulated intramedullary nail using a ball-tipped guide wire [J] ......
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