双孔法腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张32例临床观察(2)
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表1 32例患者手术前后精液量、精索静脉内径变化比较(x±s)
注：与术前比较，*P<0.05
表2 32例患者手术前后精子密度、存活率、A+B级精子变化比较(%)
注：与术前比较，*P<0.05
3 讨论
3.1 精索静脉曲张与男性少弱精子症
精索静脉曲张是泌尿外科的常见病，精索静脉曲张引起不育的主要原因是精索静脉扩张淤血，局部温高，影响睾丸的生精功能；双侧睾丸的静脉系统间有丰富的吻合支，也会使健侧的睾丸生精功能受到影响[3]，从而影响精子的产生和精液质量。精索静脉高位结扎是治疗精索静脉曲张的方法之一，伴有不育或精液异常者不论症状轻重均为手术指征[4]。临床运用口服药物治疗精索静脉曲张，往往效果不佳，从32例患者术后恢复看，由精索静脉曲张引起的男性少弱精子症在行精索静脉结扎后精液质量在6个月内都能得到明显的改善。
3.2 双孔法腹腔镜精索静脉高位结扎术优点
Sanche Z等于1991年率先报告了腹腔镜精索内静脉高位结扎术，但这一方法需要在患者的左右下腹分别作一个10 mm和5 mm的手术操作通道，手术共需要3个孔。为了进一步突出腹腔镜微创手术的优点，笔者采用双孔法腹腔镜下行精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张，总结具有以下优点：①腹腔镜下相对手术视野更加清晰，大大减少了因漏扎精索静脉而导致术后复发的概率，32例患者随访1~6个月无一例复发；②手术过程中因避开因解剖提睾肌所导致的精索外静脉、输精管动静脉的损伤，更利于术后睾丸侧支循环的重建及恢复；③手术中使用hem-o-lock两枚夹闭血管束使得精索静脉夹闭更加完全、牢固，避免使用金属钛夹而引起的松动和脱落。④32例患者手术切口平均2.0 cm，手术时间单侧为15~20 min，最短11 min。相比传统手术损伤小，患者痛苦少，恢复时间短，且术后无明显的瘢痕，手术切口更加美观；另据徐长妍等[5]报道，采用反麦氏点小切口腹腔镜下行精索静脉高位结扎术能有效降低患者住院费用。⑤32例患者术后精索静脉内径由术前的(2.540±0.052)mm恢复为术后的(1.720±0.034)mm，术后随访6个月精子密度恢复正常者占84.38%，改善率71.88%；精子存活率恢复正常者占90.63%，改善率84.38%；精子活动率(A+B级)恢复正常者占96.88%，改善率90.63%；且差异均有统计学意义(P<0.05)。这与精索静脉高位结扎术阻断肾上腺代谢产物返流对睾丸的损害，降低了精索静脉的压力，缓解了精索静脉淤血和睾丸乏氧状态，纠正了睾丸代谢紊乱，阻止睾丸进一步损害，睾丸的生精功能得到不同程度恢复有密切关系。故对于精索静脉曲张伴有精液异常的患者应及时进行手术治疗[6-7]。
3.3 关于保留精索动脉
术中对于是否结扎精索动脉，Hagood等[8]认为原则上保留精索动脉，认为睾丸血供来自睾丸动脉、输精管动脉和提睾肌动脉，单纯阻断睾丸动脉不会对睾丸正常发育造成影响。本组患者均未结扎睾丸动脉，是否结扎睾丸动脉有待于进一步大样本临床观察和验证。
综上所述，双孔法腹腔镜下精索静脉高位结扎术损伤少、安全有效、切口美观、术后恢复快，适宜用于治疗由精索静脉曲张引起的男性少弱精子症，并能明显改善精液质量。
[参考文献]
[1] 周庆葵,邱亿腾.中西医结合男性不育症诊疗手册[M].北京:人民军医出版社,2002:167.
[2] 齐涛.低位显微外科与腹腔镜两种精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张性不育疗效比较[J].中国男科学杂志,2009,23(5):49.
[3] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:720.
[4] 吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社,2001:934-937.
[5] 徐长妍,张冬艳,刘理迪,等.精索静脉高位结扎术临床路径效果评价[J] ......
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