脊髓型颈椎病不同手术入路的疗效比较研究(2)
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参见附件。
1.2.2 B组(颈椎后路单开门椎管成形术) 剥离椎旁肌，暴露两侧椎板至小关节，咬除C5~7棘突远端，于棘突基部打孔，做悬吊椎板用，从C3~C7使用球磨钻磨成两个沟槽，以临床症状较重的一侧开门。术后颈托外固定，48 h后拔除引流。
1.3 疗效判定标准
采用日本骨科协会JOA评分标准对患者脊髓神经功能进行评分，改善率=(术后JOA分-术前JOA分)/(17-术前JOA分)×100%。改善率≥75%为优、50%~74%为良、25%~49%为可、<25%为差。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组脊髓神经功能优良率比较
A组手术时间平均75 min：术中出血量平均100 ml，术中均未输血。术中无明显并发症发生，术后1例患者出现肩部放射痛，1周后消失。2例患者出现声音一过性嘶哑，对症处理7 d后恢复正常。MRI示35例脊髓明显后移、前后方压迫解除、脊液通畅。且颈椎生理曲度维持良好；未发生钢板、螺钉折断和滑脱等并发症。
B组手术时间平均90 min：术中出血量平均350 ml。术后出现严重手臂麻木9例，可能与后路减压脊髓后移造成后根牵张有关，经观察及对症治疗，术后2~3周缓解，无脊髓损伤加重，无伤口感染或死亡等情况发生。
术后两组患者出现的颈部不适、手部麻木、颈肩疼痛、上肢放射痛、感觉障碍等症状与体征均有明显改善，且两组患者神经功能均有不同程度改善，两组脊髓神经功能优良率比较见表2。
表2 两组脊髓神经功能优良率比较[n(%)]
注：与B组比较，*P>0.05
2.2 两组JOA评分术前术后比较
术后全部患者均获得随访，随访时间6~12个月，两组患者均呈骨性愈合。术后6个月行JOA评分。两组术后JOA评分均与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；且术后A组JOA评分改善明显优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组JOA评分术前术后比较(x±s)
注：与术前比较，*P<0.05
3 讨论
CSM是颈椎病中最常见的一种类型，是由于颈椎退变(包括颈椎间盘突出、椎体后缘骨赘形成及黄韧带肥厚)等原因而造成脊髓受压所引起的一系列疾病。
颈椎前路植骨融合术直接、彻底减压，重建丢失的颈椎椎间高度和生理曲率，获得即刻稳定以及牢固的骨性融合，减少神经症状的复发、矫正度丢失、畸形加大、内固定折断或松脱等并发症[4]。本研究中，A组50例脊髓型颈椎病患者采用前路手术治疗，发现具有创伤小，患者恢复快，术后可以早期下床活动的优点，且前路手术直接去除脊髓前方的致压物，易于处理压迫脊髓的髓核组织和骨折碎片，有效地恢复了颈椎生理曲度和椎间高度，易于神经的恢复[5]。但颈椎前路减压植骨融合术常出现植骨块脱落、塌陷引起椎间高度丢失、后凸畸形、神经根及脊髓受压等并发症，因此，术前要对手术有充分的认识和非常熟练的操作技巧，要熟悉喉上、喉返神经、颈动静脉及颈椎前路入路的解剖位置。手术视野要暴露清晰，止血要彻底，操作要轻柔，尽量减少器械对脊髓及神经根的直接接触，紧贴椎体刮除后缘骨质，逐层深入防止损伤脊髓及神经根[6]。
后路手术能够扩大椎管矢状径，解除椎管狭窄，并对脊髓后方的压迫起到直接减压作用；利用颈椎生理前凸的“弓弦”作用，使脊髓后移，对脊髓前方的压迫起到间接减压作用，并减少了脊髓的轴向张力，从而改善脊髓的微循环灌注[7]。该术式操作相对简单，最大限度地保留或重建了椎板，减少了颈部功能受损，视野开阔，减少了脊髓损伤的可能性，在小关节内缘作骨槽，未破坏椎间关节的稳定性，由于椎板的存在，还可防止术后医源性瘢痕挛缩等所致椎管再次狭窄。其缺点是易造成术后颈椎不稳加重、减压不彻底、易发生“鹅颈”畸形等。颈部僵硬与轴性症状是后路手术术后常见问题，故应严格掌握手术适应证，合理选择手术方式，在充分减压的前提下最大限度地保护颈椎运动功能[8-10]。
本研究将颈椎前路减压植骨融合术、颈椎后路单开门椎管成形术进行对比研究，结果显示，术后两组患者出现的颈部不适、手部麻木、颈肩疼痛、上肢放射痛、感觉障碍等症状与体征均有明显改善，且两组患者神经功能均有不同程度改善，但两组脊髓神经功能优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后患者随访后对两组JOA评分进行比较，结果显示，两组术后JOA评分均与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；且术后A组JOA评分改善明显优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。
综上所述，颈椎前路减压植骨融合术、颈椎后路单开门椎管成形术治疗脊髓型颈椎均具有较好的疗效，合理选择好手术适应证，对于提高患者的JOA评分及优良率，减少并发症的发生至关重要。
[参考文献]
[1] 金大地.现代脊柱外科手术学[M].北京:人民军医出版社,2009:386-387.
[2] 王恒龙,姜振国,朱剑,等.脊髓型颈椎病前路手术48例临床分析[J].实用骨科杂志,2009,15(6):445-446.
[3] 邢维平,王元吉.颈后路单开门椎管成形术治疗脊髓型颈椎病69例报告[J].贵州医药,2008,32(6):526-528.
[4] 郭文广.脊髓型颈椎病的手术治疗[J].包头医学院学报,2009,25(1):44-45.
[5] 刘忠军.对脊髓型颈椎病手术入路与术式的思考[J] ......
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