临床药师参与1例癌痛患者治疗的实践与分析(1)
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[摘要] 从临床药师角度分析1例癌痛患者的治疗原则，应用药学理论和循证药学，与医师共同讨论治疗方案，并对方案进行评价与调整，实施药学监护。临床药师通过参与镇痛药物的剂量调整，及时发现临床药物治疗中需注意的问题，提出合理建议，为患者提供个体化治疗。
[关键词] 癌痛；剂量调整；药学服务；临床药师
[中图分类号] R735.31 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2012)01(a)-135-03
Practice and analysis of clinical pharmacists participation in the treatment of 1 patient with cancer pain
ZHU Yanqian1,2, BIAN Xiaojie1, GE Weihong2
1.Affiliated Drum Tower Hospital of Medical School of Nanjing University, Jiangsu Province, Nanjing 210008, China; 2.School of Pharmacy, China Pharmaceutical University, Jiangsu Province, Nanjing 210009, China
[Abstract] From the perspective of clinical pharmacists, the treatment principles for 1 patient with cancer pain are analyzed. With the application of pharmaceutical theory and evidence-based pharmacy, the treatment scheme is discussed together with the physicians, the scheme is evaluated and adjusted, and the pharmaceutical care is implemented. Through participating the dose adjustment of analgesic drugs, the clinical pharmacists timely discover the problems which need to be paid attention to the clinical pharmacotherapy, propose reasonable proposals and provide individualized treatment for patients.
[Key words] Cancer pain; Dose adjustment; Pharmaceutical care; Clinical pharmacist
随着医院药学的发展，临床药师的工作不再局限于用药咨询及血药浓度监测，跟随医生查房、为患者建立药历并及时为患者及医护人员提供药学服务咨询已成为了临床药师的日常工作。肿瘤内科药物品种繁多，作用机制复杂，临床应用问题多，适合开展临床药学工作，发挥临床药师作用。本文就1例癌痛患者镇痛治疗情况进行讨论，现报道如下：
1 病史情况
患者，女，40岁，因“反复腹痛3个月余，确诊十二指肠癌2个月余”入院。患者自2011年3月起上腹部剧痛伴阵发性腹部绞痛，胃镜下取十二指肠水平部组织活检提示低分化腺癌；PET/CT示十二指肠癌伴发全身多发肿大淋巴结(双侧颈部、双侧锁骨上下、双侧腋下、腹腔内肠系膜周、肝门区、胰头周、小网膜囊、腹膜后腹主动脉旁)及肝脏肿瘤转移。2011年5月患者出现恶心、呕吐，伴有腹部隐痛，与进食有关，呕吐物为食物残渣或水样物，入住南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤科进行对症及抗肿瘤治疗。
2 临床药师参与临床用药过程
2.1 病情分析
患者为十二指肠低分化腺癌Ⅳ期，伴发全身多发肿大淋巴结及肝脏肿瘤转移，已无手术意义，临床治疗以化疗及对症治疗为主。患者于2011年4月在外院接受2周期FOLFOX方案化疗，期间出现恶心、呕吐，伴阵发性腹部疼痛，给予止吐、止痛、解痉等对症治疗后缓解。本次入院后复查CT，对比治疗前，可见肝脏及腹腔内病灶均进展，病情评价进展(PD)，故予更换方案继续化疗，同时给予镇痛、静脉补充营养等对症治疗。
2.2 化疗方案分析
由于进展期十二指肠癌对放、化疗均不敏感，且发病率较低，目前临床没有相应的治疗指南，一般参照胃肠道肿瘤化疗方案进行治疗。FOLFOX方案由奥沙利铂、5-Fu及亚叶酸钙组成，为最常用的胃肠道肿瘤化疗方案，适用于首次治疗的患者。对于晚期及复发转移的患者，可选用伊立替康，若不能耐受5-Fu持续泵入，还可选择卡培他滨口服维持治疗。本研究患者处于癌症进展期，曾行FOLFOX方案化疗，病情评价为PD，根据NCCN关于肠癌的治疗指南[1]，将方案更换为：奥沙利铂(100 mg VD d1，150 mg VD d8)+伊立替康(200 mg VD d1，100 mg VD d8)。
2.3 药师参与镇痛药物剂量的调整 ......
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