小骨窗血肿清除术与微创穿刺术治疗高血压脑出血的对照研究(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年2月~2011年3月我院收治的高血压脑出血患者98例，均符合中华神经科学会制订的全国第四届脑血管病学术会议标准(1995)[3]。纳入标准：首次发生高血压脑出血，发病时间≤72 h；入院后经CT扫描确诊，幕上出血量≥30 mL，幕下出血量≥10 mL；术前格拉斯哥昏迷(GCS)评分≥6分。排除标准：动脉瘤、动静脉畸形、颅脑外伤及脑干出血或出血累及脑干者，眼底出血者，严重心、肺、肾等重要脏器病变者，发病后血压过高(≥200/120 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)者，以及严重脑疝患者。98例患者按照随机数字法分为小骨窗血肿清除术组和微创穿刺术组，每组各49例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。所有患者均知情同意并签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。
1.2 手术方法
1.2.1 小骨窗血肿清除术组 患者行全麻，在CT定位下距血肿最近处作一6 cm长切口，钻孔并扩大成直径约3 cm的骨窗，然后切开硬脑膜，在显微镜下切开大脑皮层1~2 cm，进入血肿腔，在显微镜下缓慢吸出2/3的血肿，然后用0.9%氯化钠溶液冲洗血肿腔，吸出大部分血肿，止血满意后关颅。放置引流管以备之后行尿激酶冲洗。
1.2.2 微创穿刺术组 患者在CT定位下确定穿刺点、穿刺方向和深度，选择合适长度的YL-1型血肿粉碎穿刺针(北京万特福公司)，在局麻下以血肿中心为靶点，经皮钻透颅骨及硬膜，进入血肿腔后抽吸血肿液化部分，然后注入尿激酶2万U，关闭引流管1~3 h后再次开放引流，冲洗血肿腔2~3次/d。术后经CT复查显示血肿清除90%以上时拔出引流管。
1.3 观察指标
①两组治疗结束后分别于1、2、4周分别进行神经功能缺损程度评分[3]。②两组疗程结束后根据神经功能缺损程度评分评定手术疗效[4]，痊愈：神经功能缺损程度评分减少91%~100%，病残程度为0级；进步：神经功能缺损程度评分减少18%~90%，病残程度为1~3级；无效：神经功能缺损程度评分减少<18%；死亡。以痊愈+进步计算总有效率。③观察并记录两组手术治疗的病死率及术后再出血情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，经方差齐性检验后采用t检验分析；计数资料比较采用χ2检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组神经功能缺损程度评分比较
两组术前神经功能缺损程度评分差异无统计学意义(P > 0.05)。术后1周，两组神经功能缺损程度评分均减少，但与术前比较，差异无统计学意义(P > 0.05)；术后2周及4周，两组神经功能缺损程度评分进一步减少，与术前比较，差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)，微创穿刺术组神经功能缺损程度评分减少较小骨窗血肿清除术组更明显，两组比较，差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。见表2。
2.2 两组手术效果比较
小骨窗血肿清除术组术后总有效率显著低于微创穿刺术组，差异有统计学意义(χ2=3.78，P < 0.05)。见表3。
2.3 两组术后病死率及再出血情况比较
小骨窗血肿清除术组死亡2例(4.08%)，微创穿刺术组死亡1例(2.04%)，两组死亡率比较，差异无统计学意义(χ2=1.50，P > 0.05)。小骨窗血肿清除术组术后发生再出血8例(16.33%)，微创穿刺术组术后发生再出血2例(4.08%)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=2.84，P < 0.05)。
3 讨论
微创治疗高血压脑出血首次由Auer等[5]提出并实施，近年临床观察显示其在治疗高血压脑出血方面获得了较好的疗效[6-9]。Nasser等[10]报道，高血压脑出血患者实施微创穿刺治疗3 d后，血肿体积即可减小80%，且可使患者意识恢复，减少并发症发生。
本研究结果显示，术后2周及4周小骨窗血肿清除术组及微创穿刺术组患者神经功能缺损程度评分均显著减少，与术前比较，差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)，微创穿刺术组患者术后2周及4周神经功能缺损程度评分减少较小骨窗血肿清除术组更明显(P < 0.05或P < 0.01)，提示微创穿刺术较小骨窗血肿清除术更能显著恢复高血压脑出血患者的意识状态，与招康东等[8]的报道结果一致。小骨窗血肿清除术组术后总有效率显著低于微创穿刺术组(χ2=3.78，P < 0.05)，说明小骨窗血肿清除术在治疗高血压脑出血的临床疗效方面不及微创穿刺术。本研究观察到微创穿刺术组病死率[2.04%(1/49)]低于小骨窗血肿清除术组[4.08%(2/49)]，但差异无统计学意义(χ2=1.50，P > 0.05)，与李春[11]的研究结果一致。而刘红梅等[12]报道，微创血肿引流组患者死亡率低于小骨窗血肿清除组，差异有统计学意义(P < 0.05)。此死亡率差异可能与本研究样本量较少有关，需加大样本量继续研究。本研究中微创穿刺术组术后再出血发生率为4.08%(2/49)，显著低于小骨窗血肿清除术组的16.33%(8/49)(χ2=2.84，P < 0.05)。分析术后发生再出血可能的原因是：①高血压脑出血患者小动脉血管变硬、变脆，弹性下降，易破裂出血。②清除血肿后，血肿周围的脑组织因快速复位而导致脑血流量突然增加，导致局部血管破裂。③因患者术后烦躁不安、情绪躁动及呼吸道不畅至血压波动，引起再出血。提示术后应给予密切观察。
综上所述，微创穿刺术治疗高血压脑出血具有创伤小、疗效好、患者意识恢复快、安全性高等优点，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 韦日松.高血压脑出血微侵袭手术治疗国内研究进展[J].医学综述，2009，15(1)：98-100.
[2] 唐洲平，王伟.微创血肿清除术治疗高血压性脑出血现状[J].神经损伤与功能重建，2008，3(1)：5-7.
[3] 中华神经科学会.全国第四次脑血管病学术会议标准(1995).脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：376-381.
[4] 金玲江，郑怡红，林达，等.颅内微创血肿穿刺术与小骨窗血肿清除术治疗高血压性脑出血的疗效比较[J].中国医师进修杂志，2011，34(17)：15-17.
[5] Auer LM，Deinsberger W，Niederkom K，et al. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral bemacerebral hematoma： a randomized study [J]. J Neurosurg，1987，70(4)：530-535.
[6] Montes JM ......
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