负荷量氯吡格雷、阿司匹林片治疗非ST段抬高急性冠脉综合征临床观察(2)
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1.2 治疗方法
采用单盲对照法在常规使用抗心绞痛药物的基础上[硝酸盐类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、低分子肝素5 000 U腹壁皮下注射(每日2次，连用7 d)、降脂药]，强化治疗组联合使用负荷量氯吡格雷(首剂300 mg，随后75 mg/d)和负荷量阿司匹林0.3 g，随后100 mg/d；常规治疗组则在常规治疗基础上加服阿司匹林(0.3 g/d)，随后100 mg/d，两组疗程均为3个月。
1.3 疗效判定及观察指标
疗效判定包括显效、有效和无效三级。显效：临床症状消失或临床症状大部分消失，心绞痛发作次数减少>80%，心电图恢复正常；有效：临床症状部分消失，心绞痛发作次数减少50%～80%，或发作时间缩短，心电图改善；无效：临床症状及心电图无改善，上述症状减少<50%或加重[2]。总有效=显效+有效。
观察各种心血管事件发生率，包括心绞痛(发作频度、程度)、心肌梗死(包括再梗死)、心力衰竭、死亡等情况。随访时间3个月。所有入选患者在入院后、3个月时均做上述指标测定及心电图、心脏B超等检查，观察记录心血管事件及药物不良反应的发生情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0软件行统计分析。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
经治疗后，常规治疗组和强化治疗组的临床疗效见表1。经总有效率采用χ2检验，得χ2值为10.98，P = 0.000 9<0.05，提示两组间临床疗效比较差异有统计学意义，治疗组总有效率优于对照组。
表1 两组临床疗效比较(例)
2.2 两组心血管事件发生率比较
两组随访期间再发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭和死亡的发生率情况见表2。经χ2检验计算可知，两组的心绞痛、心肌梗死(含复发)、心力衰竭的发生率比较，差异有统计学意义(P < 0.05)，但两组死亡率比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
表2 两组心血管事件发生率比较[n(%)]
2.3 不良反应
强化治疗组和常规治疗组各有2例静脉穿刺部位瘀斑，分别有2例和1例出现大便潜血阳性，但症状不严重，未作处理。用药前后肝肾功能未见明显异常。强化治疗组中有1例患者出现白细胞减少，经对症治疗后缓解。无脑出血及急性消化道出血发生。
3 讨论
不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死均属于非ST段抬高性ACS。其发生机制为冠状动脉内皮出现功能障碍而发生痉挛，继而出现粥样硬化斑块内炎性反应，随后血小板黏附、聚集、释放血小板因子，从而激活凝血系统，随之触发的血小板激活和凝血酶形成，最终导致血栓形成是ACS的主要发病机制[2]。在形成血栓过程中，血小板及凝血系统活化发挥了关键作用。因此，抗凝和抗血小板治疗在NSTEMI治疗中具有重要作用，阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶，减少血小板的血栓素A2(TXA2)生成而发挥血小板抑制作用。在急性ACS中的应用氯吡格雷可直接抑制腺苷二磷酸(ADP)与ADP受体的结合，选择性抑制ADP诱导的血小板聚集，从而抑制ADP依赖性糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体复合物的激活。由于血栓素A2及ADP是血小板聚集反应中两个相互独立的重要环节，同时抑制这两个环节，较单独抑制其中一个环节，具有更好的抗血小板功效。负荷剂量的氯吡格雷(300 mg)，能在90～120 min内抑制65%～75%由ADP诱导的血小板聚集[3]。首剂氯吡格雷300 mg负荷剂量与阿司匹林联合应用，其抗血栓形成作用在90 min内即可显现，在6 h内达到稳态，可降低血小板血栓形成达70%[4]。Müller等[5]认为氯吡格雷对由ADP激活的血小板聚集的抑制是剂量依赖性的，负荷剂量的氯吡格雷可产生快速而明显的血小板抑制疗效，氯吡格雷获益在服用数小时后即可出现，而如果从维持剂量每天口服氯吡格雷75 mg，则抑制作用在3～7 d内达到稳态，在稳态时血小板平均抑制水平维持在40%～60%之间[6-7]。
本研究结果表明，采用负荷量氯吡格雷联合阿司匹林片治疗治疗非ST段抬高性ACS能够更快、更强地实现对血小板聚集的抑制，能更好地控制心绞痛发作，提高临床疗效，明显降低住院期间严重缺血事件。同时治疗期间治疗组病例均无出血、过敏等较严重不良反应发生。另外，有报道[8-10]波立维还具有抗炎作用，可缩小动脉粥样硬化斑块面积，减少内膜增生性病变，能抑制动脉粥样硬化斑块的形成和发展，可使ACS的发生率明显降低。负荷量氯吡格雷联合阿司匹林片治疗急性冠脉综合征，其控制症状及降低心脏事件发生率明显优于对照组，且出血、白细胞减少及胃肠道症状等副作用无明显增加[11]，这对于稳定病情，有顾虑或因经济条件所限不接受介入治疗方法或择期PCI的患者，提供了有效方法。
[参考文献]
[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗建议[J].中华心血管杂志，2007，35(4)：296-297.
[2] 赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读[M].北京：人民卫生出版社，2004：81-89.
[3] 颜红兵，马长生，霍勇，等.美国冠心病诊断与治疗指南[M].2版.北京：中国环境出版社，2006：215-217.
[4] Cadroy Y，Bossavy JP，Thalamas C，et al. Early potentantithrombotic effect with combined aspirin and a loading dose of Clopidogrel on experimental arterial thrombogenesis in humans [J]. Circulation，2000，101(24)：2823.
[5] Müller I ......
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