七氟醚复合丙泊酚靶控输注在甲状腺手术中应用(2)
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1.2 方法
患者均不术前用药，入室后建立静脉通道常规输入乳酸林格液500 mL，接Drager-zeus麻醉工作站，监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度及吸入和呼出气CO2及七氟醚浓度。麻醉诱导：两组均静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg及咪达唑仑0.1 mg/kg；S组：靶控输注丙泊酚(效应室浓度4.0 μg/mL，Marsh药代动力学模型)，患者意识消失后面罩给氧6 L/min，吸入6%七氟醚；R组：靶控输注丙泊酚(效应室浓度分别为4.0 μg/mL，Marsh药代动力学模型)和瑞芬太尼(效应室靶浓度4 μg/mL，Minto药代动力学模型)，患者意识消失后面罩给氧6 L/min。脑电双频指数(BIS)值达到60维持3 min后气管插管，插管成功行机械通气，通气频率12次/min，潮气量8 mL/kg，维持呼气末二氧化碳分压30~35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉维持：两组均靶控输注丙泊酚(效应室浓度分别为3.0 μg/mL)，同时S组吸入七氟醚(七氟醚浓度呼气末浓度为2%~3%)维持至手术结束前10 min；R组靶控输注瑞芬太尼(效应室靶浓度3~5 μg/mL)维持至缝皮前。两组患者手术结束前均给予昂丹司琼8 mg，期间若平均动脉压(MAP)低于50 mmHg，静脉给予麻黄素6 mg，若心率(HR)低于50次/min，静脉给予阿托品0.5 mg。
分别记录两组患者诱导前(T1)、插管前(T2)、插管后5 min(T3)及手术结束时(T4)的HR和MAP；记录术后完全清醒时间(完全清醒是指患者自动性睁眼和指令性恢复)、术后24 h PONV及术中知晓发生率。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，组内不同时点间的比较采用重复测量的方差分析；计数资料采用两个独立样本率比较的χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般情况比较
两组患者的年龄、身高和体重比较差异均无统计学意义(均P > 0.05)。见表1。
表1 两组患者一般临床资料比较(x±s)
2.2 术中知晓的发生率比较
两组均未发生术中知晓。
2.3 两组患者各时点血流动力学的变化
两组患者各时点HR和MAP的结果见表2和表3。统计学分析结果显示：与T1相比，两组T2时点HR和MAP均明显下降(P < 0.05)；S组T3时点HR、两组T4时点HR和MAP与T1相比差异有统计学意义(P < 0.05)，但无临床意义。组间比较两组S组T2时点HR和MAP均明显高于R组(P < 0.05)，T2时点S组血流动力学变化较R组相对平稳。
2.4 术后恢复情况
患者术后完全清醒的时间R组为(15.73±2.39)min，S组为(15.63±2.06)min，两组比较差异无统计学意义(t = 0.174，P > 0.05)。R组和S组术后24 h PONV发生率分别为16.7%(5/30)、26.7%(8/30)，两组比较差异无统计学意义(χ2 0.884，P > 0.05)。
3 讨论
七氟醚是一种新型卤族吸入麻醉药，对呼吸道刺激小，嗅味好，血/气分配系数仅为0.63，吸入后很快达到肺泡有效浓度，具有麻醉诱导快、患者易接受的优点，故可用于单纯吸入麻醉诱导。研究显示，成人吸入8%七氟醚+6 L/min氧诱导时睫毛反射消失时间仅为71 s，而意识消失速度不受性别影响[4]。但研究发现，使用2%、4%、6%和8%的七氟醚+50%的笑气诱导时发现，8%七氟醚组诱导时间最短，但呼吸道的不良反应(包括咳嗽、喉痉挛、呼吸抑制)的发生率最高；4%的七氟醚对血流动力学影响最低，但诱导时间延长，偶有诱导失败；6%的七氟醚诱导迅速，不良反应发生率低，推荐用于全麻诱导[5-6]。因此本研究采取吸入6%七氟醚+6 L/min氧诱导，未发生呼吸道不良反应和诱导失败。
Nishiyama等[7]研究发现，在七氟醚快速诱导时给予咪达唑仑0.1 mg/kg，在维持血流动力学稳定，减少术后体动、咳嗽等不良反应方面均明显优于单纯使用七氟醚。
麻醉性镇痛药(阿片类药物)和吸入麻醉药都有一定的致呕作用，而丙泊酚具有一定的抗PONV作用[8]，其既可直接抑制呕吐化学感受区迷走神经核，也可通过对皮层下结构和通路的调节而起作用。且本研究在手术结束前给予昂丹司琼8 mg可以较好防止术后24 h PONV的发生。
随着生活节奏加快，人们希望手术能尽快周转出院，因此，出现了快通道麻醉的概念。在一项针对门诊患者的研究中，七氟醚苏醒获得了较高的Aldrete评分[9]。然而以往传统使用的七氟醚挥发罐可控性较差，达到设定的呼气末七氟醚浓度所需时间较长，并且常需麻醉医生手工洗肺，限制了其在临床中的使用。新一代麻醉机采用挥发性麻药的直接喷射技术(DIVA)使准确迅速调控麻醉气体浓度成为可能。
本研究发现七氟醚组在T2时点HR和MAP改变较瑞芬太尼组为轻，其原因可能与七氟醚对血压的影响主要是外周阻力下降，而对心肌并无影响，对循环系统抑制程度较小有关[10]，而瑞芬太尼可通过降低心率、血压和抑制微循环自动调节较强抑制循环系统[11]。
总之，七氟醚复合丙泊酚靶控输注用于甲状腺手术可提供良好的麻醉效果，术中血流动力学较为稳定，术后苏醒迅速完全，不良反应较少。
[参考文献]
[1] Barakat AR，Sutcliffe N，Schwab M. Effect site concentration during propofol TCI sedation：a comparison of sedation score with two pharmacokinetic models [J]. Anesthesia，2007，62(7)：661-666.
[2] Errando CL，Siql JC，Robles M，et al. Awareness with recall during general anaesthesia：a prospective observation of 4001 patients [J]. Br J Anaesth，2008，101(2)：178-185.
[3] 张昱阳，曲茹，许俊玲，等.靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较[J].临床麻醉杂志，2007，23(3)： 247-248.
[4] Kodaka M，Johansen JW，Sebel PS，et al. The influence of gender on loss of consciousness with sevoflurane or propofol [J] ......
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