脑电双频谱指数对小儿手术中低浓度七氟醚复合瑞芬太尼麻醉后意识状态的监测(2)
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[Key words] BIS; Low concentration; Sevoflurane; Remifentanil; Conscious state; Monitor
七氟醚是一种新型吸入全身麻醉剂，其浓度、诱导速度、气道的不良反应等指标的监测是临床应用基础[1]，特别是儿科麻醉，由于小儿解剖学、生理学的特殊性，不能把用于成人的麻醉方法、药物剂量用于小儿，而需要根据小儿解剖生理、药效和药代动力学以及心理学特点研究小儿麻醉。本文笔者根据2009年2月~2011年2月收治的行低浓度七氟醚复合瑞芬太尼麻醉的小儿脊柱侧弯矫形术患者30例进行神经功能监测分析，探讨麻醉方法的有效性、安全性和优越性，现将材料总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组资料选择我院2009年2月~2011年2月收治的行小儿脊柱侧弯矫形术患者30例，其中，男19例，女11例，年龄3~10岁，平均(5.8±1.4)岁。入选标准：①一般情况尚好，美国麻醉师协会(ASA)分级1~2级；②已签署知情同意书。③无神经精神疾病，无严重出血性疾病，肝肾功能未见异常；④术前未用任何药物。排除标准：①术前肺功能明显下降：用力肺活量(FVC)<30%；②有恶性高热家族史；③既往有神经系统病变或术前已有神经功能损害；④肥胖[体重大于标准体重(Wt =年龄×2+8)的130%]；⑤术前1周内有呼吸道感染、发热病史；⑥有哮喘病史；⑦术前预计为困难插管；⑧有严重的心血管、肝、肾疾病史；⑨术前3个月使用过抗抑郁药或抗癫痫药；⑩对七氟醚或异丙酚或瑞芬太尼等麻醉药物过敏史。将患者随机分为A组和B组，各15例。两组年龄、性别比、体重、身高比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表1。
表1 两组一般资料的比较(x±s)
1.2 给药方法
所有患者均术前8 h禁饮、禁食，麻醉前30 min肌注阿托品。在手术切皮前，给予甘露醇1 mg/kg快速静点(15~20 min内注入)，在手术切皮前至少10 s开启瑞芬太尼靶控输注泵，使输注泵的血浆靶浓度为3 μg/L，采用TCI.I型注射泵作为瑞芬太尼TCI系统，内嵌Minto药代动力学参数。0.5%利多卡因局麻后切皮开始手术。切开硬膜前，调整瑞芬太尼靶控输注泵，使瑞芬太尼靶控输注浓度降至2 μg/L，同时开启七氟醚罐使七氟醚MAC在5 min内达到预浓度为1.0%或1.5%，并维持此浓度，在缝皮前将瑞芬太尼靶控输注浓度升至3 μg/L至手术结束，手术结束后停用七氟醚。
1.3 观察指标[2]
两组TCI第一阶段靶浓度均设为40 μg/L，然后以10 μg/L的浓度梯度递增，每一阶段维持15 min,输注同时对两组患者进行警觉/镇静(OAA/S)评分，评分标准见表2，每3分钟评估1次，直至OAA/S评分达1分时停药。OAA/S评分中，当评分达到2分以下(包括2分)认为意识消失，而2分以上表示意识存在。
采用双盲法记录七氟醚复合瑞芬太尼给药前即刻(基础值)及自给药开始后每3分钟时的有创血压(MAP)﹑心率(HR)﹑血氧饱和度(SpO2)以及OAA/S评分，并记录OAA/S评分前即刻的BIS和Ce值，计算BIS预测镇静深度的概率(Pk)，且由同一个人作OAA/S评分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义，并采用预测概率(Pk)的方法考察BIS对意识变化的判断功效。
2 结果
2.1 OAA/S评分与BIS、Ce的关系
随着Ce逐渐上升，镇静程度逐渐加深，两组OAA/S评分下降，由5分降至1分，BIS值亦逐渐下降，两组总体变化趋势一致。同一镇静评分时，B组BIS值均高于A组。镇静最深时(OAA/S =1分)，相对应的BIS值见表3，相对应的Ce：A组为(69.8±8.9)μg/L，B组为(53.3±9.4)μg/L。
2.2 两组Pk的比较
两组BIS对意识状态变化的Pk值均大于0.5，两组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。两组Pk值分别：A组为0.883±0.034，B组为0.819±0.028。
2.3 镇静期间HR、MAP及SpO2的变化
MAP基础值B组高于A组，两组镇静评分降至2分时，MAP较基础值下降(P < 0.05)，TCI期间，两组HR和SpO2较为平稳，两组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。镇静最深时(OAA/S 1~2分)，SpO2下降，但均>95%。说明低浓度七氟醚复合瑞芬太尼在小儿脊柱侧弯矫形术中麻醉期间，BIS能准确的预测意识状态的变化。见表3。
3 讨论
七氟醚诱导迅速，刺激性小，溶解度低，对血流动力学影响小。瑞芬太尼是一种新型“阿片受体激动剂，起效快、作用时间短、长时间输注在体内不蓄积，可控性较好[3]。二者联合应用于小儿手术时七氟醚常用浓度为1.0~1.5 MAC，术中根据手术刺激强度调整瑞芬太尼血浆靶浓度，可满足手术的需求[4]。本研究中应用BIS值及血流动力学指标对小儿脊柱侧弯矫形术中低浓度七氟醚复合瑞芬太尼麻醉进行监测，分析BIS与OAA/S评分的关系并计算BIS预测镇静深度的概率(Pk),通过Pk评价BIS对神经功能状态的预测效果。
BIS能较为精确地反映大脑功能状态变化和麻醉镇静药的效应。本研究证实BIS随着七氟醚复合瑞芬太尼Ce的升高而逐渐降低，当患者意识消失(OAA/S评分1~2分)，两组患者BIS值较基础值显著降低[5]。以往研究[6]与本研究有类似结果。TCI期间，反映血流动力学指标的血压和心率基本保持稳定。当患者意识消失后，MAP虽较基础值降低，但仍旧维持在正常范围内，说明咪达唑仑TCI期间，血流动力学指标能够维持稳定。随着镇静程度的加深，SpO2有一定程度的下降，但多为一过性，大多数患者未经特殊处理能很快恢复。
OAA/S评分系统是临床评价意识状态最常用的方法之一，它能同时反映患者意识消失和对伤害性刺激不发生逃避反射两个基本要素 ......
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